牙列缺失的全口义齿修复及护理

牙列缺失是指整个牙弓上、下不存留任何天然牙或牙根,又称无牙颌(edentulous jaw)。为牙列缺失病人制作的义齿称全口义齿(complete denture, full denture)。全口义齿由基托和人工牙两部分组成,是黏膜支持式义齿,靠义齿基托与上、下颌黏膜贴合产生大气压和吸附力固定于牙槽嵴上,用以恢复病人面部形态和功能。

牙列缺失对病人的面容改变、咀嚼功能产生重大影响,是一潜在的病理状态。随着时间的推移,可引起牙槽嵴、口腔黏膜、颞下颌关节、咀嚼肌和神经系统的改变。

近年来,随着人们生活质量的提高,保健意识的增强和预防牙医学的进步,牙列缺失出现的年龄逐步推迟。即使出现牙列缺失,病人对保护剩余口腔组织的要求也提高了。这就要求医务工作者不仅具有解剖学、生理学、病理学等医学知识,还要有心理学、老年医学及医学美容等相关知识。

【案例导入】

病人,男性,72岁。无牙颌求治。自述有拔牙史。否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病史,否认传染病,否认药物、金属材料等过敏。检查:下颌牙槽脊低平,口腔黏膜薄,舌体增大,下颌习惯性前伸。

思考题:

  1. 治疗前应如何与对病人进行护理评估?
  2. 修复后对病人应该实施什么样的健康指导?

【病因】

  1. 龋病、牙周疾病:龋病、牙周疾病未得到有效治疗,病情严重到一定程度,牙齿自行脱落或被拔除。
  2. 生理退行性改变:老年人生理退行性改变,导致牙龈萎缩、牙槽骨吸收,牙齿松动脱落。

【护理评估】

1.健康史 了解病人全身健康状况,是否患有慢性疾病,如心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等。

2.身体状况 牙列缺失后,病人面部皱褶增加、鼻唇沟加深、口角下陷,面容明显衰老;发音不清,不能切割、咀嚼食物,基本丧失咀嚼功能。制作全口义齿与无牙颌的解剖标志密切相关。

(1)牙槽嵴:是天然牙列赖以存在的基础。牙列缺失后牙槽突逐渐吸收形成牙槽嵴。上、下颌牙槽嵴将整个口腔分为内外两部分,口腔前庭与口腔本部。

(2)口腔前庭:位于牙槽嵴与唇颊黏膜之间,为一潜在间隙。黏膜下为疏松结缔组织,全口义齿的唇颊侧基托在此区内可适当伸展,以保证基托边缘的封闭。此区从前向后有下列解剖标志。

  1. 唇系带:位于口腔前庭内相当于原中切牙近中交接线的延长线上,为一扇形或线形黏膜皱襞,是口轮匝肌在颌骨上的附着部。全口义齿的唇侧基托在此区应形成相应的切迹,以不影响系带的运动。
  2. 颊系带:位于口腔前庭内相当于双尖牙牙根部,是类似唇系带的黏膜皱襞。上、下颌左右两侧均有颊系带。全口义齿的唇颊基托与此相应的部位也应制成相应的切迹。
  3. 颧突:位于后弓区相当于左、右两侧上颌第一磨牙的根部。此区黏膜较薄,与之相应的基托边缘应做缓冲,否则会出现压痛或使义齿产生不稳定。
  4. 上颌结节:是上颌牙槽嵴两侧远端的圆形骨突,表面有黏膜覆盖。颊侧多有明显的倒凹,与颊黏膜之间形成颊间隙。此区对上颌全口义齿的固位有重要意义,基托应覆盖结节的颊面。
  5. 颊侧翼缘区:也叫颊棚区,位于下颌后弓区,前界为下颌颊系带,后界为嚼肌下段前缘之前。此区面积较大,义齿基托在此区内可有较大范围的伸展,可承受较大力。
  6. 远中颊角区:在下颌后弓区内,位于颊侧翼缘区的后方。因受嚼肌前缘活动的限制,与此区相应的义齿基托边缘不能伸展,否则会引起疼痛或义齿松动。

(3)口腔本部:口腔本部在上、下牙槽嵴的舌侧,上为腭顶,下为口底。口腔本部是食物进入食管的必经之路,也是舌运动的主要空间。本区的解剖标志如下。

  1. 切牙乳突:位于上颌腭中缝的前端,上中切牙之腭侧,为一梨形、卵圆形或不规则的软组织突起。乳突下方为切牙孔,有鼻腭神经和血管通过。因此覆盖该区的义齿基托组织面须适当缓冲,以免压迫切牙乳突产生疼痛。
  2. 腭皱:位于上颌腭侧前部腭中缝的两侧,为不规则的波浪形软组织横嵴,有辅助发音的作用。
  3. 上颌硬区:位于上腭中部的前份,骨组织呈嵴状隆起,表面覆盖的黏膜甚薄,故受压后易产生疼痛。覆盖该区的基托组织面应适当缓冲,以防产生压痛,并可防止由此而产生的义齿翘动或折裂。
  4. 腭小凹:是口内黏液腺导管的开口,位于上腭中缝后部、软硬腭连接处的稍后方。数目多为并列的2个,左右各一。上颌全口义齿的后缘应在腭小凹后2 mm处。
  5. 颤动线:位于软腭与硬腭交界的部位。当病人发“啊”音时此区出现轻微的颤动现象,故也称啊线。上颌全口义齿组织面与此区相应的部位可形成后堤,能起到边缘封闭作用。
  6. 翼上颌切迹:在上颌结节之后,为蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙。表面有黏膜覆盖,形成软组织凹陷,为上颌全口义齿两侧后缘的界限。
  7. 舌系带:位于口底的中线部,是连接口底与舌腹的黏膜皱襞,活动度较大。全口义齿舌侧基托与舌系带相应的部位应形成切迹,以免影响舌系带的活动。
  8. 舌下腺:位于舌系带的两侧,左右各一。舌下腺可随下颌舌骨肌的运动上升或下降。故与此区相应的义齿舌侧基托边缘不应过长,否则舌运动时易将下颌全口义齿推起。
  9. 下颌隆突:位于下颌双侧双尖牙根部的舌侧,向舌侧隆起。表面覆盖的黏膜较薄,与之相应的基托组织面应适当缓冲。
  10. “P”切迹:位于下颌骨内缘,下颌舌骨嵴的前方是口底上升时的最高点,基托边缘应有相应的切迹。
  11. 下颌舌骨嵴:位于下颌骨后部的舌面,从第三磨牙斜向前磨牙区,由宽变窄。下颌舌骨嵴表面覆盖的黏膜较薄,其下方有不同程度的倒凹。覆盖此区的基托组织应适当缓冲,以免产生压痛。
  12. 舌侧翼缘区:是与下颌全口义齿舌侧基托接触部位的解剖标志,从前向后包括舌系带、舌下腺、下颌舌骨肌、舌腭肌、翼内肌、咽上缩肌。舌侧翼缘区后部是下颌全口义齿固位的重要部位,此区基托应有足够的伸展。
  13. 磨牙后垫:是位于下颌最后磨牙远中的牙槽嵴远端的黏膜软垫,呈圆形或卵圆形,覆盖在磨牙后三角上,由疏松结缔组织构成,其中含有黏液腺。磨牙后垫的前1/3或1/2处为下颌全口义齿后缘的边界。
  14. 边缘封闭区:是义齿边缘接触软组织的部分,如黏膜皱襞、系带附着部、上颌后堤区和下颌磨牙后垫。此区有大量疏松结缔组织,不能承受咀嚼压力。但基托边缘必须紧密与该区密合,才能防止空气进入基托与组织之间,产生良好的封闭作用,基托与组织之间形成的负压和两者之间的吸附力使义齿得以固位。

3.心理-社会状况 评估牙列缺失后对病人心理的影响程度,了解病人对全口义齿的认知情况及期望程度,了解病人的文化背景及个性特征及经济承受力。

4.X线检查是否有残根残留。

【治疗原则】

制作全口义齿恢复病人发音、面容及部分咀嚼功能。治疗的主要步骤包括制取印模、灌注模型、颌位记录、上架、选牙、排列人工牙、试戴义齿(蜡牙)、义齿初戴、义齿复查与修改。

【常见护理诊断/问题】

  1. 组织完整性受损 由牙列缺失所致。
  2. 社交障碍 由面容改变、发音不清所致。
  3. 知识缺乏 对全口义齿的相关知识缺乏了解。

【护理计划与实施】

护理目标

  1. 病人的咀嚼功能得以改善。
  2. 病人恢复正常的社交活动。
  3. 病人对全口义齿的相关知识有所了解,能正确认识和使用义齿。

护理措施

一、心理护理

在进行全口义齿修复前,了解病人的心理状态十分重要。应耐心向病人介绍全口义齿的特点、固位原理,讲明其与天然牙的区别;告知病人,全口义齿不可能与天然牙完全一样,需要病人的主动配合及有意识的努力,坚持佩戴,才能使全口义齿修复获得成功。

二、取印模

(1)用物准备

  1. 除常规用物外,另备酒精灯、火柴、大蜡刀、蜡刀架、红蜡片、雕刻刀。
  2. 取印模用物:印模材料、调拌器具、无牙颌托盘。

(2)护理配合(以两次印模法为例)

  1. 取模前的准备:引导病人上椅位。应该注意的是,全口义齿修复者多为老年病人,在病人上椅位前,护士应将牙椅调至老年人易于就座的位置,对行动不便者应给予积极协助。调节光源,使光源直接照到病人口腔部位,避免直射病人眼睛。
  2. 选择托盘:根据病人颌弓大小、牙槽嵴宽度和高度以及腭盖高度选择托盘。要求选择的上颌托盘的宽度比上颌牙槽嵴宽2~3 mm,周围边缘高度应离开黏膜皱襞约2 mm,唇颊系带处应呈切迹,托盘长度应盖过两侧翼上颌切迹,后缘应超过颤动线3~4 mm。下颌托盘的高度和宽度与上颌托盘相同,其长度盖过磨牙后垫。选择的成品托盘如边缘高度或长度不够时,可用蜡片或印模膏添加。用蜡片添加者,点燃酒精灯,备好蜡片、大蜡刀及雕刻刀供医师使用。为防止取印模时材料与托盘分离,可用胶布包绕托盘周围边缘。
  3. 印模材料的选择:取无牙颌印模所用的印模材料种类较多,有藻酸盐类印模材料、硅橡胶印模材料、聚醚橡胶印模材料等。藻酸钾粉剂印模材料取模清晰、准确、价廉,是目前国内临床上广泛使用的印模材料。硅橡胶、聚醚橡胶印模材料性能良好,可分别用作取牙槽嵴低平的病人模型的终印模。临床上可根据条件和需要备上述材料,供医师选用。
  4. 取初印模:取模前,向病人说明注意事项,告知病人不要紧张,尽量放松唇颊部,头微向前低下,用鼻吸气、口呼气,以免恶心。调拌印模材料,配合医师取初印模。
  5. 制作个别托盘:a.用修改初印模的方法制作个别托盘:将初印模的组织面均匀削去一层,去除组织倒凹,周围边缘削去1~2 mm。这样经修改的初印模也可作为个别托盘。此种方法简单、省时,国内应用较多。b.用自凝塑料制作个别托盘:将初印模灌注成石膏模型,在模型上用变色笔画出个别托盘的范围。在前庭最深处与牙槽嵴之间画出边缘,该边缘比预先取的功能边缘短1~2 mm,唇、颊、舌系带处要留出足够的位置空间,以不妨碍边缘整型时自由活动。后堤区要放在软腭处,超过颤动线2~3 mm,以保证能正确地取出该处印模。下颌个别托盘应包括磨牙后垫及颌舌骨线。画出边缘线后,适当填补倒凹,在画线范围内铺一层基托蜡于模型上,缓冲区可多垫一层,便于个别托盘与模型分离,并留出放置第二次印模衬层材料的位置。调拌适量的自凝树脂,于丝状期时将其均匀涂塑于覆盖在模型上的蜡托上。制作个别托盘的自凝树脂2~3 mm厚即可。待树脂硬固后取下,去除组织面的蜡基托,沿画线标记修整边缘备用。注意制作个别托盘时需要放手柄,安放的手柄要垂直于牙槽嵴,不能对上、下唇起支撑作用。
  6. 取终印模:如医师采用修改初印模的方法制作个别托盘取终印模,待其修改完成后,调拌衬层印模材料,取终印模。若用自凝树脂制作个别托盘需先经过添加边缘材料,再次进行边缘整塑后制取终印模。边缘材料有整塑蜡或边缘整塑印模膏棒两种。将边缘整塑蜡或印模膏棒烤软后,加在个别托盘边缘,逐段放入口内,进行肌功能修整。医师加添边缘材料时,备好酒精灯及所需材料供医师使用。加添完成后调拌衬层材料取终印模。取终印模的衬层材料应稀稠适宜,置于托盘时,表面光滑,不可有气泡,量不宜过多。由于终印模与口腔软组织紧密贴合,边缘封闭好,吸附力大,取下困难时可让病人鼓气,使空气进入上颌后缘,用水枪从唇侧边缘滴水,使印模取下。
  7. 取下的终印模经消毒处理后进行灌注。
  8. 与病人预约复诊时间,常规清理用物,消毒备用。
  9. 模型灌注完成后,制作蜡基托。如牙槽嵴低平者,按医嘱制作恒基托,制作方法见护理操作技术有关内容。

三、颌位关系记录

(1)用物准备

  1. 除常规用物外,备制作堤所需的红蜡片、酒精灯、蜡刀架、大蜡刀、雕刻刀。
  2. 确定颌位关系用物:平面规、垂直测量尺。
  3. 架用物:简单架或Hanna H型架、橡皮碗、石膏调拌刀。如使用Hanan H型架,备面弓及变色笔。
  4. 人工牙型号样品及完成的蜡基托和模型。

(2)护理配合

  1. 心理护理:由于牙列缺失病人多为老年人,有的由于长期失牙形成不良咬合习惯,医师在进行颌位记录操作时感到十分紧张。对这类病人应协助医师进行耐心的解释工作,消除病人紧张心理,教会病人作正确的咬合,告知如何配合,以求得准确的颌位记录。
  2. 病人入座后调节椅位及头位,使病人视线与地面平行。
  3. 取下蜡基托,模型用水浸泡,以免制作堤时软化的基托蜡黏附于模型上造成取下困难。
  4. 点燃酒精灯,燃热蜡刀,供医师制作堤使用。
  5. 形成上堤:医师将蜡片烤软卷成8~10 mm直径的蜡条,按牙槽嵴形状黏着于蜡基托上,引入口中。趁蜡堤尚软时用平面规按压表面,形成平面。协助观察平面与瞳孔连线是否一致,侧面观时,平面是否与鼻翼耳屏线平行。
  6. 形成下堤:医师用相同方法制作下堤。用垂直测量尺测量出息止颌位时鼻底到颏底的距离,减去2~3 mm作为确定托高度的依据。协助观察病人的面部外形,鼻唇沟和颏唇沟深度是否适宜,面部下1/3与面部整体比例是否协调。
  7. 完成颌位记录:医师经反复核对、检查后,在堤唇面画标志线,完成颌位记录。画标志线时,协助观察中线、口角线、唇高线和唇低线的位置。
  8. 托从口内取出后,嘱病人漱口。根据病人面形及牙弓大小,选择人工牙,并征求病人意见。
  9. 与病人预约试戴全口义齿日期,整理用物,消毒备用。

四、试戴全口义齿

(1)用物准备:除检查盘、口杯及蜡记录所需用物外,另备面镜及已排好的蜡义齿。

(2)护理配合

  1. 试戴义齿前,向病人讲明试牙的目的及注意事项。告知病人试牙过程中咬合时不要用力,以免病人咬坏蜡基托。
  2. 医师将义齿戴入病人口内并检查颌位关系及外形时,协助观察病人面部的丰满度,是否自然和谐,比例是否协调,上、下中线与面部中线是否一致,前牙颜色、大小、形态与病人面形、皮肤是否相称等。
  3. 若个别牙位置需要调整,点燃酒精灯、燃热蜡刀备用。
  4. 医师校对、检查完毕,病人满意后预约初戴义齿日期。清理用物,消毒备用。

五、初戴全口义齿

(1)用物准备:检查盘、口杯、咬合纸、面镜、纸巾、各种形状的砂石(柱形石、轮形石、刃状石等)、已完成的全口义齿。

(2)护理配合

  1. 备齐所需用物,核对病人信息,将核对无误的义齿放入检查盘内,引导病人坐上椅位。
  2. 在义齿就位前,医师用砂石磨除义齿组织面触摸到的小瘤及倒凹时,用强力吸引器吸去磨除的碎屑。
  3. 义齿就位后医师在对义齿进行咬合调整时,根据需要提供所需用物,如咬合纸、砂石等。
  4. 义齿初戴完毕,医师调改基托后,协助在打磨机上抛光。抛光时要用力均匀,防止义齿被弹出折断。
  5. 将义齿消毒处理后用清水冲净,交给病人并教会戴入方法。告知病人,如有问题应及时到院复诊。
  6. 常规清理用物,消毒备用。

健康指导

  1. 增强使用义齿的信心:鼓励病人建立信心,尽量将义齿戴在口中练习使用。初戴义齿时会有异物感,甚至不会咽唾液、恶心欲呕、发音不清楚等现象,只要耐心戴用,数日内即可消除。
  2. 纠正不正确的咬合习惯:个别病人因长期缺牙或长期戴用不合适的旧义齿,造成下颌习惯性前伸或偏侧咀嚼习惯。在初戴义齿时,病人常常不容易咬到正中位,而影响义齿的固位和咀嚼功能的恢复。应教会病人练习,先做吞咽,然后用后牙咬合。
  3. 进食问题:对于口腔条件差、适应能力差而又有不良咬合习惯的病人,不宜过早戴用义齿咀嚼食物。初戴的前几天,只要求病人练习义齿作正中咬合和发音,待习惯后,再用义齿咀嚼食物。开始先吃软的小块食物,咀嚼动作要慢,用两侧后牙咀嚼,不要用前牙咬碎食物。锻炼一段时间后,再逐渐吃一般食物。
  4. 保护口腔组织健康:饭后应取下义齿用冷水冲洗或用牙刷刷洗后再戴上,以免食物残渣存积在义齿的组织面,刺激口腔黏膜影响组织健康。睡觉时应将义齿取下,浸泡于冷水中,使口腔组织得到适当休息,有利于组织健康。如由于义齿刺激,造成黏膜破损时,应摘下义齿使组织恢复,并及时到医院请医师修改义齿。切勿用砂片、小刀或玻璃自行刮除基托组织面。修改前2~3小时应将义齿戴在口中,以便医师通过黏膜上的压痕帮助诊断。
  5. 义齿的保护:义齿每天至少应用肥皂或牙膏彻底清洁一次,最好能做到每次饭后都刷洗。刷洗时应特别小心,以免掉在地上摔坏义齿。
  6. 定期检查:义齿戴用一段时间,由于可能出现问题或症状,要及时进行修改,以保护口腔组织的健康和功能恢复。定期检查可及时发现问题、解决问题。另外,义齿戴用数年后,因口腔组织的改变,义齿应更换,不要强行戴用,以免造成口腔组织的严重伤害。

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