病例46 行走不稳，言语不清

4天后发展至不能独自行走，闭眼不能站立;进餐时持筷出现手抖，不能挟菜及送饭入口;言语含糊，语速时快时慢，并偶出现视物成双。需考虑①血管性:小脑出血:患者无头痛、意识障碍及恶心呕吐等症状，表现全小脑症状，常见小脑出血不支持;动脉性梗死:患者体征不能用某支小脑供血动脉梗死来解释，考虑到小脑或脑干供血动脉有变异可能，也不排除栓子、血管炎等病因致多支小脑供血动脉梗死可能;静脉性梗死:慢性静脉窦血栓形成，如横窦血栓形成可累及延髓、小脑蚓部引起上述症状。③脱髓性:中枢神经系统脱髓疾病如多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎:考虑病程半月，无大脑半球、脊髓受累证据，结合患者年龄偏大，可能性不大，但不完全排除。心电图窦性心律，腹部B超肝胆胰脾未见异常，胸片示右下肺纹理增粗;头颅MRI示小脑轻度萎缩，增强脑实质及脑膜未见异常强化，MRV未见异常;脑电图、肌电图、视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位等电生理检查未见异常。②Wernicke脑病:Wernicke脑病是由于营养缺乏，大多特异性的是硫胺素缺乏，主要大多数在酗酒者中可见，但也缺乏唯一性。副肿瘤性小脑变性（paraneoplastic cerebelar degeneration，PCD）是其中一典型的综合征，随着免疫学的发展，目前根据临床表现及免疫学分类把PCD分为单纯型（pures paraneoplastic cerebelar degeneration，PPCD）和复合型（associated paraneoplastic cerebelar degeneration，APCD）。PPCD的临床特征只有小脑损害的症状或以小脑症状为主，根据免疫学特征又分为:抗-Yo抗体、非抗-Yo抗体及无抗体型PPCD。非抗-Yo抗体型PPCD:抗-Tr抗体见于霍奇金病，不同于抗-Yo抗体型PPCD，在治疗原发病后，此抗体可消失。