继发龋:龋病治疗后再次出现龋坏

龋病经充填治疗后,在洞缘、洞底或邻面牙颈部等处再次出现龋坏,称为继发龋(recurrent caries)。

原因

原有龋坏未去干净,致使充填修复后龋损继续发展。治疗后在洞缘又出现新的龋坏。主要原因有:

一、洞形制备与操作

制备洞外形时,邻近深窝沟或可疑龋未作预防性扩展;洞缘未放在自洁区而留在滞留区;无基釉未去净或制备时产生新的无基釉,受力后碎裂,出现边缘裂缝,易滞留食屑,产生菌斑,而发展为继发龋。

充填修复时有唾液、水分等污染,未作处理,严重影响充填物与洞壁的密合性;修复后,洞缘产生了菲薄边缘,承力后断裂,出现边缘裂隙逐渐出现龋坏。

二、充填材料与洞壁界面间的微渗漏

充填修复体与牙体组织间的边缘微渗漏是导致继发龋的主要原因之一。目前认为影响充填修复体边缘微渗漏的因素有:

1.修复材料的自身性能:应用于临床的主要充填材料有复合树脂、改性型玻璃离子水门汀等,总体均倾向于有粘接性、抗力比较强的牙体修复材料。不同材料产生微渗漏的情况不同。

2.洞形制备:随着粘接修复技术的发展,洞形的制备已经有了更多的选择。有学者研究报道,备洞后,用Nd:YAG 激光缓慢扫描式照射洞缘釉质,可减少牙本质的微渗漏。

3.牙体自身结构:大量研究表明复合树脂在V类洞的修复中,龈壁渗透程度远远大于切(牙合)壁。Alessandro在研究龈壁的位置对微渗漏的影响时指出龈上更易封闭。

4.玷污层:去除窝洞中的玷污层后有利于提高充填材料与洞壁间的密合度,减少微渗漏发生。玷污层是由于在牙体硬组织被切割过程中局部产热和剪切力的作用下,使牙体硬组织发生弹性与塑性变形,导致其无机物破碎与解体、有机物变性凝固而形成的异构层。玷污层占据了充填材料的位置。由于它是一层变性的不稳定结构,易被食物中的酸、唾液、细菌代谢和分解产物侵蚀、溶解吸收后使牙体组织与材料之间形成微缝隙,导致微渗漏发生。

5.牙髓活力:也是影响微渗漏的原因之一。经牙本质小管向牙髓渗漏可能比沿粘接剂-牙界面渗漏的危害更大,从牙髓向外的牙本质液流可以机械性地阻止细菌向小管内深入,从而减少微漏。

处理方法

1.去除充填修复体和除继发龋坏组织,依据修复材料的性质和具体的牙体缺损情况设计洞形,重新按正规操作制备合理的洞形。

2.在充填修复过程中更应当依据材料的性能,严格地按照厂家建议的步骤和方法进行充填。可选用密合性好的材料作垫底,如玻璃离子水门汀等;对于龋敏感患者或牙面易患龋的部位,最好选用含氟的充填材料。

3.采取适当的措施去除玷污层,降低微渗漏的发生率。化学法是去除玷污层的主要手段,目前研究的关键点在于处理剂的选用上。可选用稀浓度的酸蚀液,包括用于釉质处理的磷酸、稀浓度的枸橼酸(10~100g/ L)或与30g/ L 三氯化铁合用;乙二胺四乙酸(EDTA);中性或弱酸性盐类,包括草酸钾、草酸铁等草酸盐以及次氯酸钠;戊二醛等处理剂。条件允许时,可与超声波或激光联合应用,最大程度地降低微渗漏的发生。

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