检查技术
为了获得一张质量好的乳腺X线片，技师与被检查者的沟通非常重要。技师应事先解释拍片过程，说明拍片时压迫乳房可能会给被检者带来不适，使被检查者在充分理解的基础上予以配合。正确摆位是获得一张高质量乳腺X线片的基本条件。
常规的投照体位包括头足位（craniocaudal，CC）和内外侧斜位（mediolateral oblique,MLO）。一张好的CC位片显示乳房在片子的中央，在乳头切线位，小部分胸大肌可见，乳腺实质充分展开（图9-1）。一张好的MLO位片（图9-2）显示乳房被推向前上方，乳腺实质充分展开，大部分乳腺实质显示在片中；胸大肌可见，较松弛，下缘达乳头水平；乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开。对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧位、内外侧位、内侧头足位、外侧头足位、尾叶位及乳沟位。
图9-1 乳腺CC位片
图9-2 乳腺MLO位片
为了进一步评价在常规摄片中显示的异常，需进行一些特殊摄影技术，可选择以上提及的任何投照位投照，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。
影像表现
乳腺病变的主要X线征象包括肿块、致密影、不对称致密、结构扭曲、钙化。前3个征象有类似之处，但肿块是指在两个投照位均显示的占位性病变，有鼓出的边缘；无明显鼓出边缘的致密叫做不对称致密；致密影是指仅仅在一个投照位上显示的密度增高影。
肿块
从以下4个方面观察肿块影：大小、形态、边缘和密度。以边缘征象判断肿块的性质最为重要。
（1）大小：测量病灶的最长径和垂直径。
（2）形态：分为圆形、卵圆形、分叶形和不规则形4种。不规则形多为恶性表现，前3种形态要结合其他征象综合分析。
（3）边缘：包括以下5种描述，即清晰、遮蔽、小分叶、浸润和星芒状。边缘清晰是指超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利（图9-3）。边缘遮蔽是指肿块被其上方或邻近的正常组织遮盖而无法对肿块边缘作进一步判断。一般用在报告者认为这个肿块的边界是清晰的，仅仅是被周围腺体遮住的情况下。小分叶边缘是指边缘呈小波浪状改变（图9-4）。浸润性边缘是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规则。星芒状边缘可见从肿块边缘发出的放射状线影（图9-5）。小分叶、浸润和星芒状边缘常为恶性征象。有时鉴别边缘遮蔽和浸润会有一定困难，但非常重要。前者多为良性改变，而后者是恶性征象。如果不能肯定病灶的边缘征象，通过局部加压摄影、碾平摄影技术，对显示边缘特征是有帮助的。
图9-3 边缘清晰的肿块
图9-4 小分叶边缘肿块
图9-5 星芒状边缘肿块
（4）密度：是通过与周围相同容积的正常乳腺组织相比较，分为高、等、低（不包含脂肪密度）和含脂肪密度4种描述。大多数乳腺癌呈高密度或等密度，极少数乳腺癌可呈低密度，含脂肪密度肿块为良性表现（图9-6）。
图9-6 含脂肪密度肿块为良性改变
不对称致密
根据范围不同，又分成团状不对称致密和局灶性不对称致密。
（1）团状不对称致密：与对侧乳腺组织比较方能作出判断。表现为范围较大至少达一个象限的团状致密影。这个征象常代表了正常变异，或为激素替代治疗后的结果。常常表现为一个较大的团状腺体组织，密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见，无局灶性肿块形成，无结构扭曲，不伴随钙化。一般情况下，这个征象无临床意义。但当与临床触及的不对称相吻合时，则可能提示为病变（图9-7）。
图9-7 左乳的团状不对称致密是在比较了双侧乳腺片后才发现
（2）局灶性不对称致密：不能用其他形状精确描述的致密改变，且较团状不对称致密范围要小。这个征象在两个投照位置均显示，但缺少真性肿块特有的鼓出边缘。它可能代表的是一个正常的腺体岛，尤其当其中含有脂肪时。由于缺乏特征性的良性征象，往往需要进一步检查，有时会因此而发现一个真性肿块或明显的结构扭曲改变（图9-8）。
图9-8 局灶性不对称致密需要在比较双侧同一体位的摄片后才发现（箭头所示）
结构扭曲
结构扭曲是指正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲（图9-9）。结构扭曲也可以是肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性肿瘤或良性放射状瘢痕、硬化性乳腺病的征象，必须做局部切除活检，或者结合MRI检查，若在MRI上有局部强化则必须进行活检。
图9-9 结构扭曲呈中心没有肿块的放射状影改变
钙化
从形态和分布两个方面进行观察分析。形态上分为典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）、高度恶性可能钙化3种。分布类型对提示乳腺病变的病理类型有帮助，包括5种分布方式：弥漫或散在分布、区域性分布、簇状分布、线样分布、段样分布。
1．形态
良性钙化常比恶性钙化大，或粗糙或边缘清晰。恶性钙化常较小，需要放大镜来帮助显示。但大小不是鉴别要点，恶性钙化的特征可用3个“不均质”来形容，即形态不均质、密度不均质、大小不均质。然后再根据钙化的分布类型进一步推断可能的病理类型。
1）皮肤钙化：较粗大，典型者呈中心透亮改变，不典型者可借助切线投照予以鉴别。
2）血管钙化：管状或轨道状。
3）粗糙或爆米花样钙化：直径常大于2～3mm，为退变纤维腺瘤钙化的特征表现（图9-10）。
图9-10 右乳头后方大块状钙化为退变纤维腺瘤的典型表现
4）粗棒状钙化：棒杆状，偶可见分支，直径通常大于1mm，可能呈中央透亮改变，边缘光整，沿着导管分布，聚向乳头。常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变。
5）圆形和点状钙化：直径小于1mm，甚至0.5mm，常位于小叶腺泡中，簇状分布者要引起警惕。
6）环形或蛋壳样钙化：环壁很薄，常小于1mm，为球形物表面沉积的钙化。见于脂肪坏死或囊肿。
7）中空状钙化：范围可从1mm至1cm，甚至更大；边缘光滑，呈圆形或卵圆形，中央为低密度，壁的厚度大于“环形”或“蛋壳样”钙化。常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸，偶可见于纤维腺瘤。
8）钙乳样钙化：为囊肿内钙化，在头足位表现不明显，为绒毛状或不定形状，在90°侧位边界明确。根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点。
9）缝线钙化：是由于钙质沉积在缝线材质上所致，尤其在放疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到，一般在治疗后较长时间才会出现（5年以上）。
10）营养不良性钙化：常在放疗后或外伤后的乳腺内见到，钙化形态不规则，多大于0.5mm，可呈中空状改变。
（2）中间性钙化（可疑钙化）
1）不定形或模糊钙化：形态上常小而模糊，无典型特征，弥漫性分布常为良性表现，而簇状分布、区域性分布、线样和段样分布需进行活检。
2）粗糙不均质钙化：径线多大于0.5mm，形态不规则可能为恶性改变，也可出现在良性的纤维化、纤维腺瘤和外伤后的乳腺中，需结合分布情况考虑。
（3）高度恶性可能的钙化
1）细小的多形性钙化（颗粒点状钙化）：较不定形钙化更可疑，大小形态不一，直径常小于0.5mm。
2）线样或线样分支状钙化（铸形钙化）：表现为细而不规则的线样，常不连续，直径小于0.5mm。这些征象提示钙化是由于乳腺癌侵犯导管腔内形成的（图9-11）。
图9-11 右乳外侧混合有线样分支状和颗粒点状钙化沿段分布
2．分布
（1）弥漫或散在分布：指钙化随意分散在整个乳房，常为双侧性，这样分布的点样钙化多为良性改变。当多形性的钙化弥漫分布，尤其是在一侧乳腺内弥漫分布时，恶性改变也不能完全排除。
（2）区域状分布：是指较大范围内（>2cm3）分布的钙化，常超过一个象限的范围，但又不能用导管样分布来描写。良、恶性病变均可以出现这样的分布形式，需结合钙化形态综合分析。
（3）簇状分布：是指至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内（<1cm3），良、恶性病变都可以有这样的表现，主要结合钙化的形态综合分析。
（4）线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示源于一支导管，多为恶性改变。
（5）段样分布：常提示病变来源于一个导管及其分支，也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌（图9-11）。尽管良性分泌性病变也会有段样分布钙化，但如果钙化的形态不具备良性病变的特征时，应首先考虑其为恶性。
其他征象
（1）非对称性管状结构（单个扩张的导管）：乳头后方的管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑的临床表现或影像征象，其意义不大。
（2）乳房内淋巴结：最常见部位是外上象限，但偶尔也可出现在其他区域。正常淋巴结的典型表现为肾形，可见有淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常小于1cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。有时一个淋巴结由于明显的脂肪替代，看上去像多个圆形结节影。
合并征象
合并征象常与肿块或钙化或结构扭曲征象并存，也可能是不伴有其他异常征象的单独改变。包括皮肤内陷、乳头内陷、皮肤增厚、小梁增粗、投照在乳腺组织中的皮肤病变、腋淋巴结肿大、结构扭曲和钙化。
