SMILE全飞秒手术过程步骤及相关手术要点

一、表面麻醉

手术前2~5分钟,术眼结膜囊滴入无菌麻醉剂2~3次,每次一滴。

二、选取手术患者资料并进行核对

数据输入一般是根据预先设计的治疗方案将患者数据和治疗参数提前录入激光角膜手术仪,见手术设计。利用患者ID或姓名等信息手术时在机器右侧触摸屏上选取患者信息,并选取治疗菜单,此时术前输入的治疗设计方案将显示在屏幕上。

提示:

  1. 需要将患者姓名和ID号核对。
  2. 需要核对预矫屈光度及激光能量参数。预矫屈光度核对十分重要:由于SMILE手术是利用飞秒激光进行屈光全矫正,术前输录的屈光参数等信息对于手术矫正的效果起着至关重要的作用,因此在手术时对患者屈光度的核对十分重要,需要技术人员与手术医师双方面的核查,同时手术医师也可根据屈光度、患者个体情况及手术经验对预矫屈光度进行微调。
  3. 需要核对激光能量参数:在专家模式下,可根据手术当日激光稳定性及OBL出现情况,在激光调整界面对激光能量进行调整。

三、选取治疗模式

根据需要选取标准模式、快速模式或在此基础上的专家模式(下图)。

不同治疗模式的主要参数变化

不同治疗模式的主要参数变化

点间距、行间距及能量不同,气泡大小及切割平面也会随之变化A.标准模式;B.快速模式

四、选取合适的手术治疗包,并连接,测试激光系统

手术治疗包选择见前手术设计部分,将治疗包的滤镜旋转连接到控制面板上,将无菌接触镜置激光发射口连接,并轻轻向上抬起,此时会有声音提示,系统自动测试,显示器上的状态栏会提示测试过程(下图)。

连接负压吸引环(左为负压管与机器连接处,右为角膜吸引环)

连接负压吸引环(左为负压管与机器连接处,右为角膜吸引环)

提示:

  1. 注意保持其无菌:直到使用前才将无菌的治疗包从包装中取出。不要使用过期(印刷在包装上)或包装有损坏的治疗包。
  2. 确认正确的治疗包的治疗类型和型号:例如是屈光手术而非角膜移植等其他用途和大小;治疗包型号(S、M、L),确认所连接治疗包的大小与预计的图形用户界面上的角膜帽(cap)的大小一致。如果过小可能导致切削不完全。如果角膜吸引环过大,可能对结膜产生吸引。由于治疗包大小不当而引起的结膜上的吸引可能导致过早的失吸。
  3. 注意不要触摸治疗包的接触镜表面或避免异物或异液附着,因为接触镜的光学特性会对手术结果造成影响,直接影响到手术的切割,并可能造成污染。
  4. 治疗包上卡口处如果有松漏或连接不紧密可影响负压的吸引。
  5. 连接管与激光角膜手术仪连接不紧密也可影响负压的吸引。

五、进行中心定位

医师开始将术眼进行准确中心定位。SMILE手术激光治疗是以视轴为中心定位进行激光扫描的。

关于中心定位,首先要了解治疗光路,观察光路及固视目标是同轴的,SMILE手术角膜吸引环在吸引前的定位是视轴中心,患者通过注视固视目标也可保证治疗光路和患者视线也是同轴的,在治疗时,患者视轴在角膜上的交点与接触镜顶点重合,即治疗是以接触镜的顶点为中心,其次治疗时可使用红外线辅助定位,则可实现在大瞳孔下中心定位。吸引后为完全零距离接触,不易出现准分子激光消融切削时由于眼球转动造成的偏中心现象。

医师的目镜上十字线

医师的目镜上十字线

在对中心时要注意以下事项:

  1. 在确保头位正确的基础上,让患者固视注视灯来确定中心。
  2. 医师同时移动患者支撑系统来对患者的眼睛进行定位,开始可以对准角膜吸引环上的照明白环。
  3. 当角膜靠近接触镜时,使用目镜十字线的同心圆辅助定出瞳孔中心(上图)。
  4. 在监视器上,闪光的绿色固视光的影像以及视频图像的定心工具可提示治疗的中心。
  5. 为了更好地中心定位和负压吸引,建议在接触镜与角膜表面接触面积达到90%区间时让患者注视和不断微调床位操纵杆同时,对准后迅速启动负压吸引。这样,一方面角膜不易出现因顶点偏移形成中心偏离,另一方面,患者也不会因眼球过度接触受压而感到不适(异物刺激,疼痛或仅因本体感受)而产生本能眼球转动,导致负压完全吸引后形成中心偏离。
  6. 当患者有较大的散光度数和较大Kappa角时需要特别小心,必要时做中心定位和调整。

六、定位后,启动负压吸引,开始激光扫描

当吸引处于允许的负压范围内时(提示“ready”),启动自动激光手术程序,开始进行激光扫描。

SMILE手术激光治疗的顺序:为先下后上,即先进行微透镜的下表面扫描,再扫描上表面,下表面的扫描方式为由外向内,上表面为由内向外(下图)。下方为屈光矫正部分,很重要!详见手术设计部分。

SMILE手术激光扫描顺序

SMILE手术激光扫描顺序

第1步:飞秒激光先进行角膜微透镜(lenticule)下表面的切削;第2步:微透镜侧切(side cut);第3步:微透镜上表面即角膜帽(cap)切削;第4步:角膜微小切口的侧切(side cut)

为了保证激光扫描过程中不丢失负压,降低失吸风险,应注意以下问题:

  1. 接触镜的连接管均应放置在患眼的颞侧:由于眼球颞侧较开阔,连接管可不受鼻梁(鼻侧)、眉弓(上方)、眼眶(下方)等阻挡,影响角膜负压吸引效果,以防发生术中脱负压。
  2. 整个手术时间(定中心、负压吸引时间)应当尽可能短,否则可能出现失吸。当眼睛处于吸引状态下时,确认分散患者注意力的环境干扰(背景噪声或手术室其他人员的活动等)保持在最低水平。吸引区外围泡沫的形成提示即将来临的失吸,此时鼓励患者尽可能保持平静。
  3. 角膜没有移动的情况下,由于瞳孔大小的变化,瞳孔中心仍有可能发生细微的移动。手术中,可能会有相对的瞳孔中心移位。
  4. 患者可能会感觉到术中固视灯移位,嘱患者不要在激光治疗过程中追随固视灯转动眼球。
  5. 擦拭结膜囊内分泌物与过多的液体,以防液体过多影响负压吸引的效果。将接触镜对准角膜进行吸引,尽量不要吸引结膜,角膜负压吸引较结膜稳定且负压高,脱失负压风险小。

七、在完成激光扫描后,释放接触镜

医师将患者眼睛移动到手术显微镜下,继续进行透镜取出部分手术。

提示:时刻警惕感染的风险,对患者眼睛进行操作时应始终保证是在无菌条件下进行的。

八、微透镜机械分离及取出

(1)微透镜分离原则:先上后下,先周边后中央,避免反复操作。

与SMILE手术激光治疗时顺序不同,微透镜机械分离时的顺序正相反,为先分离微透镜的上表面,再分离下表面,分离时分别由周边向中央钝性分离。若遇到明显阻力,可稍退出器械,在邻近处再次插入器械,双向钝性分离,尽量不强行用力分离,以防角膜帽(cap)及角膜切口撕裂损伤。在手术操作过程中尽量不要在视轴区反复操作,以免影响术后视力恢复。

(2)微透镜分离器械与手术操作技巧:应用特殊专用的钝性分离器械,必要时应用辅助器械,见下图,依次先使用分离器尖端从角膜切口分别准确找到微透镜的上下表面边缘,再用钝性分离器插入切口,从周边到中央分别分离微透镜上下表面,依照“先上后下”的原则,对其充分分离,使用镊子夹取微透镜边缘,顺势将微透镜取出,少许冲洗切口周围及操作区,抚平切口并使之闭合。在做微切口手术时,为使手术顺利,并避免过多干扰中央视区,我们采用的是“CS”手法,即上表面分离时为“C”形,下表面为“S”形。

SMILE手术眼球固定、透镜分离和取出器械

SMILE手术眼球固定、透镜分离和取出器械

提示:

  1. 先将外切口找到并分离后迅速找到内口即透镜的边缘,以免气泡消失后不易辨别;
  2. 在分离微透镜时切记不要进入错误的层面,或分出“假”层;
  3. 操作要轻柔,尽量不要在视轴处反复操作,以免影响视力的恢复。

九、术毕,抗生素及非甾体消炎药眼水点眼,结束手术。

下图和表对SMILE手术步骤进行了归纳总结。

A~E.飞秒激光扫描界面;F.扫描完成后术眼显微镜下观;G~J.微透镜的分离;K.微透镜的取出;L.完整微透镜;M.角膜冲洗;N.棉签平复角膜及切口;O.手术结束

SMILE手术步骤(简化)

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