SMILE全飞秒手术治疗参数选择原则

微透镜厚度

微透镜(lenticule)厚度,由屈光部分和透镜基底共同组成。尽量遵循最小厚度设计原则。

一、屈光矫正部分

根据预计矫正屈光度和透镜直径的大小,由计算机自行计算。

二、透镜基底

透镜基底(extra lenticule),为加载在微透镜上但不起屈光矫正作用的圆柱形角膜基质切割体,微透镜附加厚度是加在整个透镜下方(下图)。其作用在于增加微透镜及其边缘厚度,尤其利于微透镜边缘的机械分离,预防微透镜取出不全或组织残留的可能发生。其厚度可根据患者角膜厚度与预矫屈光度在一定范围内(10~30μm)自行设定与调整。过薄的透镜不利于取出,增加手术难度;过厚会损失过多的角膜组织,或继发圆锥角膜的可能,也可能影响屈光矫正效果(易形成轻微过矫)。目前微透镜的附加厚度可以设为10~30μm,建议的附加厚度值是15μm,度数高的患者可以调整为10μm。出于手术安全考虑,机器暂不允许附加厚度值设定低于10μm。

SMILE手术微透镜设计:蓝色代表微透镜基底

SMILE手术微透镜设计:蓝色代表微透镜基底

A.微透镜直径;B.帽的直径

微透镜直径设计原则

微透镜直径(diameter),微透镜直径为光学区及过渡带的总和。

微透镜直径(下图)大小设计主要根据预设光学区大小、患者的瞳孔直径(特别是暗光下)进行选择,范围可以设定为5. 00~8. 00mm,一般为6. 00~7. 00mm。治疗包(S、M、L)大小可结合微透镜直径及角膜白到白的直径大小进行适当调整。微透镜的直径基本为有效光学区的大小,在SMILE手术设计中单纯球镜矫正不存在过渡区域,散光矫正中机器默认0. 10mm过渡区,不需人为设定,过渡区的大小也不可修改,与屈光度无关。

微透镜直径及其上方帽(cap)的直径

微透镜直径及其上方帽(cap)的直径

角膜帽厚度设计原则

角膜帽(cap)厚度,其范围为100~160μm。设计原则为:根据角膜厚度与预矫屈光度在一定范围内进行调整。但需要注意的是角膜帽过薄,在机械钝性分离环节,会加大分离过程的风险,增加出现角膜帽撕裂、中央洞、角膜表面切口撕裂的概率,并且角膜帽过薄,由于角膜前基质组织致密性较强,易产生OBL,加大机械分离的困难性。

目前,考虑角膜帽对角膜的生物力学效应可以产生影响,因此推荐角膜帽的厚度为110μm,过厚的角膜帽可能对屈光力的矫正也会产生影响,因此需要综合考虑(下图)。

角膜帽(cap)厚度对角膜不同层次的生物力学影响(A)和屈光矫正效果(B)的可能影响

角膜帽(cap)厚度对角膜不同层次的生物力学影响(A)和屈光矫正效果(B)的可能影响

角膜帽直径设计原则

根据微透镜大小及选取的治疗包大小进行设定,设定范围为6. 00~10. 50mm,设定角膜帽大小时需要考虑微透镜边缘与角膜帽边缘间距的大小,作者多选择在1mm左右,也有选择更小的间距,较小的间距对角膜生物力学影响较小,同时也可以选择较大的光学区,较大的间距手术操作空间较大,有利于在机械分离时较清晰地分别显示微透镜边缘与角膜帽边缘,利于准确将器械分别进入透镜上下表面层次,降低钝性分离难度。

事实上,角膜帽实际大小与预设计有一定差别,主要与每位患者的角膜曲率半径有关(下图)。

角膜cap的实际直径与角膜曲率有关

角膜cap的实际直径与角膜曲率有关

根据侧切角设置以及切口深度,多数情况下角膜前表面角膜帽直径会与预设值不一样。在侧切角为垂直90°时,通常是比实际值偏大一些。侧切角为钝角时,偏差更大。

切口大小设计原则

飞秒激光小切口角膜微透镜取出术(SMILE)显著的优点就在于角膜面上的小切口,根据术者操作的熟练程度与手术技巧,多设定2~5mm的小切口,常用3~4mm,初学推荐4mm以上。小切口最大限度保证了角膜的完整性,理论上应该有更好的角膜生物力学结构和维持较好的角膜表面形态,但手术难度会有所增加。

切口位置及大小设计原则

切口位置在上、下、鼻、颞侧0°~360°方位均可进行选择,作者推荐选择上方切口,优点为一方面可以松解垂直方向上角膜纤维力学分布,降低90°~270°子午线方向上屈光力,一定程度上缓解顺规散光,另一方面切口在术后多可被上眼睑遮盖,也有术者会选择斜上方45°或135°半子午方向上切口,这样有利于手术中机械操作,但角膜纤维此方向上的切断与切口愈合反应等可能会增加斜轴散光的发生,个别可能会影响术后视觉质量(下图)。

SMILE手术切口位置及弧长

SMILE手术切口位置及弧长

侧切角度

侧切角度(side cut angle),飞秒激光可以任意设计侧切角度,范围为45°~135°。微透镜边缘的推荐侧切角度为90°,即垂直于角膜表面,也可为钝角。角膜帽切口的侧切角度也通常为90°,但也可以为锐角或钝角。倾斜角越小,密闭性好,但当切口过小时,增大透镜取出难度。倾斜角大易分离,但密闭性不好。SMILE手术参数范围归纳如下,下表。

SMILE手术参数范围

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