温毒气分证候:大头瘟、痄腮(疏风清热,解毒消肿)

【临床表现】大头瘟初起恶寒发热,继则寒罢热增,头面红肿热痛,甚则目不能开,咽喉红肿而痛,口渴,舌苔黄燥,脉数有力;或痄腮发热,两腮肿胀酸痛。

【病机分析】大头瘟又称为大头伤寒,大头风,大头天行,乃风温时毒侵袭气分之病变。初起风温时毒侵袭肌表,卫阳被郁,正邪相争,故恶寒发热。继而温毒由表入里,气分热炽,故寒罢热增。温毒上攻头面,气血壅滞,乃致头面红肿热痛,甚则目不能开。温毒壅滞咽喉,则可见咽喉红肿而痛。里热炽盛,津液被灼,则口渴。舌苔黄燥,脉数有力都是里热炽盛之象。

痄腮又称虾蟆瘟。为温毒侵袭少阳气分之病变。由于温毒上攻,气血壅滞两腮,故两腮肿胀酸痛。

【治法】疏风清热,解毒消肿

【方药】普济消毒饮(内服)(《成方切用》)

黄芩(酒炒) 黄连(酒炒)五钱 陈皮(去白) 生甘草 元参 柴胡 桔梗二钱 连翘 板蓝根 马勃 鼠黏子 薄荷一钱 僵蚕 升麻七分

为末,汤调,时时服之;或蜜拌为丸,噙化。一方无薄荷,有人参三钱,亦有加大黄治便秘者,或酒浸,或煨用。

三黄二香散(外敷)(《温病条辨》)

黄连一两 黄柏一两 生大黄一两 乳香五钱 没药五钱

上为极细末,初用细茶汁调敷,干则易之,继则用香油调敷。

如意金黄散(外敷)(《医宗金鉴》)

南星 陈皮 苍术各二斤 黄柏五斤 姜黄五斤 甘草二斤 白芷五斤 上白天花粉十斤 厚朴二斤 大黄五斤

上十味共为咀片,晒干磨三次,用细绢罗筛,贮瓷罐,勿泄气。

【方论】普济消毒饮方中黄芩、黄连、板蓝根、连翘四药互伍,苦寒直清气分之热。连翘、升麻、柴胡、薄荷、僵蚕五药相配轻清宣透,以疏散风邪,透热达表,且有解毒之功。桔梗、生甘草、马勃、牛蒡子四药相合,清热泻火解毒,清利咽喉而止痛。元参咸寒,滋阴降火,以治气分热盛津伤,又能制约诸药,防其燥烈伤津之弊。陈皮味辛,理气疏滞,以散温毒之郁结,而利于消肿。桔梗又为“舟楫之药”有载诸药上行之功。柴胡入少阳经,升麻入阳明经,是为引经之药。生甘草又有调和诸药之力。本方诸药配伍,共奏疏风清热,泻火解毒之功,如兼便秘者,加大黄“釜底抽薪”,则其效尤佳。

三黄二香散中三黄相配,清热泻火,凉血解毒以消肿。乳香、没药活血通络,止痛消肿。外敷此方有消肿止痛之效。

如意金黄散中诸药相伍,有散风解毒,行气活血,消肿止痛之功。且本方有成药出售,购买方便,以醋调之敷肿处,干则再以醋润之,取效显著。

【文献选录】

①“温毒咽痛喉肿,耳前耳后肿,颊肿,面正赤,或喉不痛,但外肿,甚则耳聋,俗名大头瘟、虾蟆瘟者,普济消毒饮去柴胡,升麻主之,初起一二日再去芩、连,三四日加之佳。

普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方

连翘一两 薄荷三钱 马勃四钱 牛蒡子六钱 芥穗三钱 僵蚕五钱 元参一两 银花一两 板蓝根五钱 苦梗一两 甘草五钱

上共为粗末,每服六钱,重者八钱。鲜苇根汤煎,去渣服,约二时一服,重者一时许一服。”(《温病条辨·上焦篇第十八条》)

②“温毒外肿,水仙膏主之,并主一切痈疮。

水仙膏方

水仙花根,不拘多少,剥去老赤皮及根须,入石臼捣如膏,敷肿处,中留一孔出热气,干则易之,以肌肤上生黍米大小黄疮为度。”(《温病条辨·上焦篇第十九条》)

③“温毒敷水仙膏后,皮间有小黄疮如黍米者,不可再敷水仙膏,过敷则痛甚而烂,三黄二香散主之。”(《温病条辨·上焦篇第二十条》)

【按语】第①条吴氏论温毒之证颇详,治以普济消毒饮亦恰当。其去柴胡、升麻之由,吴氏于本条分注中自注云:“去柴胡、升麻者,以升腾飞越太过之病,不当再用升也。说者谓其引经,亦甚愚矣”。根据我们的经验:如大头瘟头面红肿热痛,热毒极重者,以去柴胡、升麻为宜,防其升散之弊。若痄腮两腮肿硬者,可用柴胡、升麻,取其引经及解毒之功。临证化裁,不必拘泥。

初起一二日去芩、连之由,吴氏于本条分注中亦自注云:“去黄芩、黄连者,芩、连里药也,病初起未至中焦,不得先用里药,故犯中焦也”。根据我们的经验:大头瘟、痄腮初起,有以卫分证为主者,当以清解表邪为主。但温毒之邪,非一般温热病邪可比,其来势迅猛,大多初起即见卫气同病,不但表有寒热,而且里热也盛,表里俱急,故宜表里双解。如初起里热盛者,芩、连亦可用之。

吴氏又于普济消毒饮原方中加入芥穗、银花,是取其透热散邪之力。加苇根取其生津止渴之功。

第②条外用水仙膏方,因其药毒性过大,刺激皮肤,反易更生他变,似以不用为佳。

【验案】例一:痄腮

黄某男 7岁 1978年4月5日初诊

发热2天,体温37.8℃,头痛寒热不重,昨天开始两侧耳下腮腺肿痛,舌红咽痛不肿,两脉浮滑且数,微有咳嗽,夜间睡眠不安,大便略干,小便赤黄。风温郁热上扰,势成痄腮,用宣郁疏风,防其逆传入里,饮食当慎。

薄荷6克(后下) 前胡6克 炒牛蒡6克 片姜黄6克 酒炒黄芩6克 浙贝母6克 僵蚕6克 蝉衣3克 元参10克 马勃3克 芦根20克 二剂,并嘱热敷两腮,早晚各30分钟。

二诊 1978年4月8日

前药二剂之后,两腮肿势较增而疼痛大减,身热渐退,体温37.3℃,两脉滑数,舌红咽痛皆减,大便已通。风温郁热已透,改以清热解毒方法,仍当静卧休养,饮食当慎。

旋覆花6克 前胡6克 连翘6克 片姜黄6克 僵蚕6克 元参10克 板蓝根10克 马勃3克 焦三仙各6克 二剂,仍热敷两腮,早晚各30分钟。

三诊 1978年4月11日

身热已退净,两脉数象已差,两侧腮腺肿势已退,转为正常。温邪蕴热已解,再以活血通络,清化折热。仍宜静卧休息一周,防引起睾丸炎症。

例二:痄腮误治

张某女 40岁 1978年3月20日

从3月12日头痛咳嗽,微有寒热,咽微痛,两侧腮腺作痛。由于工作忙,未能及时到医院治疗,3月15日曾服安宫牛黄丸二丸,并注射消炎针剂。自17日始,面目周身浮肿,胸闷气短,小便短少,头晕周身酸痛,已不能转动,即来我处门诊,曾化验小便,无异常发现。风温蕴热在肺卫,发为寒热头痛,本当疏和宣化,今反误服安宫牛黄丸寒凉之品,卫气不宣,湿邪遏阻,三焦不通,故面目一身浮肿。热郁于内,不得外解,故两侧腮腺疼痛加重。胸阳为湿邪所遏,气机为寒凉抑郁,必须用辛宣以开其郁,活络兼祛其湿,防其增重。

苏叶梗各6克 淡豆豉10克 荆穗炭10克 防风6克 杏仁10克 半夏曲10克 草蔻3克 黄芩6克 大腹皮6克 三剂

二诊 1978年3月23日

前药服后,遍体汗出,身热疼痛及周身疼痛皆解,面目四肢浮肿渐消,今晨体温已基本正常,舌苔白腻滑润已化,舌质红势亦浅,两脉已从沉涩带弦转为滑数,且力渐增。病人自述药后肿、满、闷堵及寒热头晕皆愈,然右腮部肿痛,扪之有核如核桃大。此湿郁蕴热,郁阻少阳络脉,改用宣阳和络,转枢少阳方法。并嘱热敷两侧腮腺,每日早午晚各30分钟。

荆穗炭10克 防风6克 柴胡6克 夏枯草10克 旋覆花10克 枇杷叶15克 杏仁10克 前胡6克 浙贝母10克 黄芩10克 焦山楂10克 二剂

三诊 1978年3月26日

病人自述前药一剂后,右腮明显红肿,延及耳前后及面部,其势较重,因医生曾嘱告:“药后肿势大作”,故病人及家属并未着急,仍服第二剂药,每早、午、晚各热敷30分钟。3月24日仍服前药,继续热敷。3月25日两腮及面部肿势全消,诸症皆去。静卧休息两天,恢复正常,上班工作。

【按】痄腮一证,有因风热者,有因火毒者,有因火郁者,有因湿郁者。本例是火郁于内,兼有湿热,本应芳香疏化,宣透郁热,但反用了安宫牛黄丸大寒之药,结果寒凉遏阻于外,郁火不得外发,湿浊无出路,以致卫气不宣,三焦不通。后改用苏叶梗、防风、荆芥、豆豉诸药,开肺气以疏表,宣阳气以化湿。药后阳通表疏,遍体小汗,身热已退,周身不痛,面目全身浮肿大减,唯右侧痄腮未消,湿热郁阻少阳之故,继续芳香宣化,佐以消痰之品,二剂而病愈。

另外,因火郁于内,而痄腮、大头瘟不发者,治当宣透火郁。药后常见痄腮、大头瘟增重,这是火郁外发的现象,不必惊慌,继续治之,病即可愈。

例三:大头瘟

张某男 56岁 1960年4月20日初诊

发热两日,头面红肿,微有恶寒,继则寒罢而热增。今日开始头面红肿热痛加重,两目不能开张,咽喉红肿且痛,口渴心烦,大便2~3日未行,舌苔黄厚质红,两脉洪滑且数,按之有力。此风温时毒侵袭卫、气,内蕴滞热,势将成温毒大头瘟证。用疏风清热解毒方法,使热祛毒解,消其肿痛。

薄荷3克(后下) 牛蒡子6克 苦桔梗8克 片姜黄6克 黄芩12克 酒黄连4.5克 生甘草6克 元参10克 连翘10克 板蓝根10克 马勃3克 紫雪散3克(冲) 二剂

二诊 1960年4月23日

服上药后,遍身小汗,恶寒已解,身热渐退,大便一次,头面红肿略消,两目已能张开,咽喉肿势稍减,仍时作痛,心烦但夜已成寐,两脉洪滑,数势已差,按之力弱。温热蕴毒渐解,气分之热未清,再以普济消毒饮法加减,忌食荤腥之物。

蝉衣6克 赤芍10克 牛蒡子6克 紫草6克 连翘12克 银花15克 花粉12克 蚤休10克 鲜茅芦根各30克 紫雪散1.8克(分冲) 二剂

三诊 1960年4月26日

温毒蕴热渐解,头面红肿已退,体温正常,夜寐已安,大便溏薄,每日一次,小溲赤少,脉象弦滑而力差,舌苔根部略厚。温热蕴毒已解,胃肠余滞未清,再以清化湿热兼导积滞,饮食当慎。

僵蚕8克 蝉衣6克 片姜黄6克 连翘10克 蚤休10克 水红花子10克 焦三仙各10克 瓜蒌仁25克 元明粉1.5克(分冲) 二剂

前药又二剂之后,诸恙皆安,大便正常,舌苔已化为正常,慎饮食,忌荤腥一周而安。

例四:大头瘟误治

刘某男 60岁 ××中学教员 1963年5月6日初诊

素来嗜好烟酒,形体瘦弱,工作过于劳累,一周前曾感冒,至今未愈。从5月1日开始发热头痛,恶寒,咽痛,面部略红,曾有医生诊为外感,予服辛温解表药:桂枝6克、白芍10克、炙甘草3克、生姜3克、大枣七枚。一剂后即面目红肿,体温升至39℃,咽红肿痛,病势沉重。即请某医诊治,诊为大头瘟,用普济消毒饮原方,未加减:升麻3克、柴胡3克、连翘10克、薄荷3克、马勃3克、牛蒡子6克、芥穗6克、僵蚕6克、元参15克、银花10克、板蓝根10克、苦梗6克、甘草6克。一剂药后发热更重,体温39.3℃,面目红肿加剧,滋流黄水,皮肤作痒,咽红肿痛,嗜睡,夜间神志欠清,舌红口干,苔黄且腻,两脉洪滑且数,大便未通,小便短少色深。此温毒蕴热挟湿,误服辛温之桂枝汤,又服升、柴、芥穗之升阳疏风,致使热势鸱张,病已深重,防其神昏致厥。姑以清气热兼以解毒,凉血分而化其湿,辛辣荤腥皆忌。

紫草10克 地丁草10克 连翘30克 金银花30克 黄连6克 黄芩10克 赤芍10克 蚤休10克僵蚕6克 片姜黄6克 二剂,外用赛金化毒散15克油调外敷(或如意金黄散醋调外敷)。

二诊 1963年5月9日

服上方二剂后,体温降至37.6℃,两脉洪滑,数象已退,面目红肿亦减,仍有黄水,但量不多,皮肤作痒,咽红口苦,夜寐稍安,大便通而不畅,小溲黄少。温毒蕴热渐减,湿邪仍在,再以疏风燥湿,凉血解毒。

蚤休10克 蝉衣6克 赤芍10克 黄芩10克 黄柏6克 苍术3克 片姜黄6克 僵蚕6克 银花25克 白鲜皮10克 焦三仙各6克 三剂,另用如意金黄散10克,外敷

三诊 1963年5月13日

前药连服三剂之后,身热退净,面肿已消,滋流黄水亦止,两脉弦滑,舌红苔白,胃纳已开,二便如常,皮肤痒势已退,再以凉血疏风,化湿止痒。

连翘10克 忍冬藤25克 赤芍10克 黄芩10克 黄连4.5克 地丁草10克 川萆薢10克 花槟榔 地肤子各10克 焦三仙各10克 三剂

上药又连服三剂之后,身热已退净,面目肿势已退而滋流黄水未作,饮食二便如常,嘱其忌荤腥鱼肉等类,后半月恢复正常。

【按】大头瘟一证,多因风温时毒引起,治疗常以普济消毒饮为主方。岂不知此方有升散之品,反易助邪热上升,不利于病情,故当去之。另外,本例有一特点,就是在病因上除风温时毒外,还兼有湿滞,故单纯疏风清热解毒其力不足,还需要佐以化湿之药,后又加入黄芩、黄柏、苍术、萆薢则效果立著。这充分说明了辨证施治的重要性。