温毒气分证候:烂喉丹痧,毒壅气分(清透热毒)

【临床表现】高热口渴,烦躁不安,丹痧密布肌肤,咽喉红肿,腐烂疼痛,舌红苔黄,脉数。

【病机分析】本证乃热毒壅滞气分,窜扰营分形成烂喉丹痧之证。温毒邪气自口鼻内侵肺胃,热毒壅滞气分,消灼津液,故高热口渴。热扰心神,则烦躁不安,气分热毒壅滞,窜扰营分,血热充斥,弥漫肌肤,则肌肤潮红(名曰丹)。血郁于肌肤,不得宣畅,瘀阻肤表血络之中,乃致于潮红肌肤之上,密布细如针尖,高出皮肤,压之退色之痧点。咽喉为肺胃之门户,肺胃热毒上攻,气血壅滞,故咽喉红肿疼痛,甚则腐烂。舌红苔黄,脉数,均为气分热炽之象。

【治法】清透热毒

【方药】余氏清心凉膈散(内服)(《温热经纬》)

黄芩(三钱) 生栀子(一钱) 生石膏(一两) 连翘(三钱) 竹叶(二钱) 薄荷(五分) 桔梗(一钱)生甘草(一钱)

注:本方原书无剂量,括号内剂量系我们根据临床常用量所补入。

锡类散(吹喉)(《金匮翼》)

象牙屑三分(焙) 珍珠三分(制) 青黛三分(飞) 冰片三厘 壁钱二十个(泥壁上者) 牛黄五厘 焙指甲五厘

共研细末,密装瓷瓶内,勿使泄气,每用少许,吹于患处。

【方论】

本证乃热毒壅滞气分所致,故宜清气透热,使热毒有内清外达之机。清心凉膈散方乃余师愚于凉膈散方中去大黄、芒硝,加桔梗、生石膏组成。方中黄芩、生栀子、生石膏寒凉清热,功专清解气分热毒。生石膏又有解肌达热出表之功。连翘、竹叶能清里热,配少许薄荷,又轻清宣透,使气热有外达之机。桔梗配生甘草,泄火利咽喉而止咽痛。本方诸药相配,共奏清透气分热毒之功。气分热毒一解,则丹痧退而咽喉之肿亦消。

根据我们的经验:临床治疗本证时,宜于清心凉膈散中,选加银花三钱、地丁三钱、紫草三钱、丹皮三钱、赤芍三钱、生地三钱、鲜芦茅根各一两,以增强其清热解毒,凉营行瘀,养阴生津之功。

锡类散有清热解毒,去腐生肌之功,以之吹喉,则有助于消除咽喉之红肿腐烂。

【文献选录】

  1. “凉膈散……连翘、生栀子、黄芩、薄荷、桔梗、生甘草、生石膏、竹叶,此上、中二焦泻火药也。‘热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘’,故以连翘、黄芩、竹叶、薄荷升散于上。古方用大黄、芒硝推荡其中,使上升下行而膈自清矣。予忆疫疹乃无形之毒,投以硝、黄之猛烈,必致内溃。予以石膏易去硝、黄,使热降清升,而疹自透,亦上行下行之意也。”(《疫疹一得》)
  2. “清心凉膈散,一名桔梗汤,即凉膈散去硝、黄,加桔梗。余氏又加生石膏,为治疫疹初起之良剂。”(《温热经纬·余师愚疫病篇》)

【按语】

  1. 余师愚所称之“疫疹”,包括丹痧。因其发疹之病,具有传染性,故以“疫疹”名之,余氏治以凉膈散为主方。因其证乃“无形之毒”,故去硝、黄之猛烈,防其伤正,而加生石膏,以清气分大热,使热毒得解,气机升降复原,气血畅通,而疹透病解。
  2. 余氏所用凉膈散加减方,未定方名,故后世从王世雄所论,名之为“余氏清心凉膈散”。

【验案】

例一:烂喉丹痧

宗某男 25岁 1936年3月26日初诊

发热2~3天,今晨面部、胸腹、四肢皮肤斑疹红晕,咽痛喉肿,扁桃体肿大,化脓有白腐,今日体温39.5℃,口周围苍白,舌红尖部起刺,状似杨梅,根部黄厚,质绛且干,自觉头晕心烦急躁,不能入睡,唇焦破裂流血,大便二日未行,小便赤短深红。此温邪蕴热,气营两燔,烂喉丹痧重证。姑以凉营透斑,清气泄热,防其逆传昏厥或高热,忌食荤腥甜黏油重之品。

连翘15克 忍冬花30克 紫草9克 生石膏24克 知母9克 元参45克 生草三钱 地丁9克 花粉9克 僵蚕9克 杏仁9克 鲜茅芦根各45克 香犀角0.6克(冲) 二剂

二诊 1936年3月28日

药后胸腹四肢皮肤丹痧已透,神志清楚,身热渐减,体温38℃,咽痛喉肿皆减,扁桃体肿见轻,仍有白腐,舌绛起刺,状如杨梅,根部黄厚,两日来,夜寐尚安,心烦也减,唇仍焦破,大便已通不多,小便短红,烂喉丹痧重证,热毒壅滞,窜扰营分,今日已见转机,再以清透热毒,凉营育阴,病势虽见好转,然毒热甚重,防其逆传。

蝉衣4.5克 生石膏24克 元参45克 山栀6克 连翘30克 银花30克 丹皮9克 黄芩9克 竹叶6克 鲜茅芦根各45克 香犀角0.3克(冲) 二剂

三诊 1936年3月31日

身热渐退,神志也清,体温37.4℃,皮肤丹痧已透齐,咽痛止而喉肿也退,大便每日一次,小便黄少,心烦已除,夜寐甚安,舌苔渐化,肥刺已退,唇仍色深紫,病势已减,余热未清,再以甘寒育阴,凉营解毒。病已向愈,防其反复,饮食寒暖诸应适宜。

细生地30克 肥知母9克 淡竹叶3克 连翘24克 银花24克 丹皮9克 元参30克 赤芍9克北沙参30克 冬瓜皮30克 三剂

四诊 1936年4月4日

身热退净,皮肤已渐脱屑,神志甚清,精神好,饮食如常,二便自调,舌苔化净,舌质略红,两脉细弱力差,烂喉丹痧已愈,再以调理肠胃,以后天补先天之法。

北沙参24克 细生地24克 赤白芍各9克 冬瓜皮30克 茯苓皮24克 焦麦芽9克 鸡内金9克四剂

五诊 1936年4月9日

烂喉丹痧已愈,皮肤脱屑未齐,诸恙皆平,胃纳甚佳,夜寐安稳,病已愈,用散剂调理。

焦三仙各150克 鸡内金150克 砂仁3克 共研细末,每早晚各服9克,加糖9克,开水冲拌,其味酸甜,又助消化,病后最宜。

例二:烂喉丹痧 (误治)

张某男 56岁 1937年4月6日初诊

从本月2日开始,发热较重,体温38.7℃,自觉头晕,胸闷,心烦急躁,阵阵恶寒,周身酸痛,咽痛口渴,近一周来夜间不得入睡,曾服银翘解毒丸六丸,复方阿司匹林六片,皆未见效。本月4日请邻居医生看视,认为感冒风寒,随开一方,桂枝9克、防风9克、葛根6克、荆芥3克、生姜3片、红糖30克,水煎分服。一剂。今晨病势突然增重,发热40℃,神志时清时昧,面部青暗,口鼻苍白,舌绛起刺,状若杨梅。苔根厚而黄干,咽喉肿痛白腐,呼吸粗促,口干欲饮,时有谵语,小便赤少,大便三日未行,胸部似有斑点不多,两手脉象沉涩不畅,按之弦细数有力。温邪蕴热,内闭于肺,气营两燔,本当清营泄热,误服辛温表散之剂,温热炽甚,阴分过伤,势将昏厥,防成烂喉丹痧,且火郁内闭,深恐本不胜病,姑予一方以慰来者之望,备候高明政定。

僵蚕9克 蝉衣6克 片姜黄6克 杏仁6克 炒牛蒡6克 元参30克 连翘24克 银花15克 前胡3克 浙贝母12克 鲜茅芦根各60克 另鲜九节菖蒲根15克 煎汤送服,神犀丹一丸 犀角末0.6克(分二次汤药送下)

二诊 1937年4月8日

前药服后,遍身温疹一涌而出,色深皆重,身热略退,体温38.5℃,神志渐清,已能言语,自述心烦渴饮,欲食冰,两脉已由沉涩转为弦滑细数,口唇鼻梁仍苍白,舌绛如朱,尖部起刺,根部焦黄而厚,口味甚臭,大便虽通不多,小便赤少,咽喉肿痛白腐,不能吞咽,胸闷较轻,呼吸粗促已缓。温毒蕴热,已成烂喉丹痧,火郁渐解,气营交炽,病势甚重,再以清气热以解温毒,凉营血兼透丹痧,饮食寒暖,慎之又慎。

僵蚕6克 蝉衣6克 姜黄6克 生石膏24克 黄芩9克 竹叶6克 连翘24克 银花24克 紫草9克 地丁草9克 川贝母6克 局方至宝丹二丸,分二次用鲜九节菖蒲根30克洗净打烂,煎汤送下。先服汤药。

三诊 1937年4月11日

今诊脉弦滑而按之濡滑略数,周身温疹已透,身热渐退,神志清楚,体温37.5℃,舌苔根部仍黄,尖部起刺已减,面部青暗也退,口周围苍白消失,大便通畅,色深味臭,小便仍黄但尿量增加,咽红肿已愈,拟以养阴生津,兼去余邪之法。

细生地30克 赤芍9克 姜黄6克 连翘12克 石斛18克 北沙参30克 麦门冬12克 川贝母6克 鲜茅芦根各30克 焦三仙各9克 丹皮9克 三剂

四诊 1937年4月19日

身热退净,皮肤脱屑,体温正常,纳谷欠馨,二便自调,两脉沉濡小滑,拟一善后处理方:

茯苓24克 冬瓜皮30克 生山药30克 炒熟苡仁30克 半夏9克 陈皮6克 焦三仙各9克 五剂

五诊 1937年4月23日

诸恙皆安,皮肤脱屑已净,饮食、睡眠、二便如常,病已痊愈。

【按】本例是病发丹痧,误用辛温发汗,病情突变,后改用升降散宣郁解热,清气凉营则丹痧外发,化险为夷,病入坦途。

附:赵友琴先生治烂喉丹痧(猩红热)经验

温邪化热,深入营血,郁于肌表,发为温疹,遍体隐约,舌干绛液少,脉弦滑急数,心烦不寐,咽肿且痛,大便未解,此为温疹重证,阴分大伤,出而未透,再以凉营育阴宣透为务。

生地黄一两 玄参一两 蝉衣一钱 僵蚕二钱 连翘三钱 银花一两 生石膏一两 知母三钱 鲜石斛五钱 鲜芦根一两 安宫牛黄散三分二次分冲。

附:汪逢春先生治烂喉丹痧(猩红热)经验

温疹一涌而出,壮热口渴,遍体红晕,舌绛且干,肥刺满布,苔黄垢厚,脉象滑数,面目口唇皆青,心烦夜不能寐,此属温毒化热,胃肠积滞尚重,深恐神昏致厥,饮食寒暖,皆须小心,防其增重,禁用风药。

连翘四钱 忍冬藤一两 赤芍三钱 紫草三钱 地丁三钱 大青叶一两 元参五钱 焦麦芽四钱 犀角粉一分冲服。

(汪逢春先生是本世纪(二十世纪)二十~四十年代北京地区“四大名医”之一)

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