【治法】 辛凉清解

【临床表现】 发热,微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,咽红或痛,口微渴,舌尖边红,苔薄白,脉浮数。

【病机分析】

风热之邪初袭于卫,内侵于肺,正邪交争,功能亢奋,故体温升高而出现发热。邪气袭表,卫外功能失常,则微恶风寒。风热之邪主升发、疏泄,使腠理开泄而汗出,但因邪在体表,营卫之气不得宣畅,故虽有汗而汗出不畅。风热上扰清空,头部气血逆乱,则头痛。风热上攻咽喉,咽部气血壅滞,则咽红或痛。风热侵袭,肺失宣降,故上逆而咳。热为阳邪,津液受灼,则口渴,病在初起,津伤不甚,故虽口渴而不甚。邪热在卫,里热未盛,故舌尖边红而苔薄白。正气抗邪于卫,则气血充盛于卫,故脉浮,热邪鼓动气血,运行加速,故脉数。

本证与伤寒之风寒束表证候,虽均为外感病,都具有发热恶寒之表证,但二者的病因、病机截然不同,治疗原则亦异,临床应详细加以区别。本证为外感风热,故发热重而恶寒轻;风寒束表之证为外感风寒,寒邪外束,卫阳被郁,因而恶寒重而发热轻,且表闭无汗。又风寒外束,气血凝滞,头痛、周身疼痛突出,与本证之头痛、咽痛不同。再者,寒主凝滞,故脉见浮紧,与本证脉浮数也判然有别。

【方药】 

银翘散(《温病条辨》)

连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱

上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎。肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者三时一服,日二服,夜一服;病不解者,作再服。盖肺位最高,药过重,则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮时时清扬法。今人亦间有用辛凉法者,多不见效,盖病大药轻之故,一不见效,遂改弦易辙,转去转远,即不更张,缓缓延至数日后,必成中下焦证矣。胸膈闷者,加藿香三钱、郁金三钱,护膻中;渴甚者,加花粉;项肿咽痛者,加马勃、元参;衄者,去芥穗、豆豉,加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱;咳者,加杏仁利肺气;二三日病犹在肺,热渐入里,加细生地、麦冬保津液;再不解,或小便短者,加知母、黄芩、栀子之苦寒,与麦、地之甘寒,合化阴气,而治热淫所胜。

【方论】

风热伤卫与风寒外束迥然不同,治法亦判然有别。寒邪束表,卫阳被郁,当辛温发汗,使邪随汗解。风热袭卫,则应以辛凉之药清解,疏透在表之热。辛凉清解之法,用意非在发汗,而在清透热邪。邪祛则营卫通,通则汗出而病愈。故叶天士云:“在卫汗之可也”。方中银花、连翘、竹叶、薄荷皆性凉而质轻,轻清宣透,驱除卫分之邪热。牛蒡子辛平,清风热利咽喉。桔梗宣肺止咳,配生甘草即《伤寒论》之“桔梗汤”,有清热利咽止痛之功。芦根甘寒,清热生津止渴。芥穗、淡豆豉味辛性温,善散表邪。方中以少量辛温药,配入大队清凉药之中,则取其辛散透邪之功,而制其温燥之弊,共成辛凉平和之剂,故吴鞠通称本方为“辛凉平剂”。并对其功用作了概括说明:“此方之妙,预护其虚,纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能,用之得法,自然奏效。”(《温病条辨·上焦篇第四条银翘散方论》)

若胸膈闷,为挟有湿邪,加藿香、郁金化湿宣郁,以防湿热酿痰,蒙蔽心包。渴甚为津伤较甚,加花粉以生津止渴。项肿、咽痛为热毒较盛,加马勃、元参清热解毒利咽。衄乃血热上溢,去芥穗、豆豉之辛散,加白茅根、侧柏炭、栀子炭以凉血止血。咳乃肺气上逆所致,加杏仁利肺气以止咳。热渐入里,则必伤津,加生地、麦冬以保津生津。热甚而小便短,加知母、黄芩、栀子清热,配麦冬、生地共奏清热生津之功。

关于温病初起宜用辛凉清解,而不用汗法的道理,吴氏论述颇为精详。他说:“按温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。盖病在手经,徒伤足太阳无益;病自口鼻吸受而生,徒发其表亦无益也。且汗为心液,心阳受伤,必有神明内乱、谵语癫狂、内闭外脱之变。再,误汗虽曰伤阳,汗乃五液之一,未始不伤阴也。《伤寒论》曰:‘尺脉微者为里虚,禁汗,’其义可见。其曰伤阳者,特举其伤之重者而言之耳。温病最善伤阴,用药又复伤阴,岂非为贼立帜乎?此古来用伤寒法治温病之大错也。”(《温病条辨·上焦篇第四条银翘散方论》)

【文献选录】

  1. “太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚者,名曰温病。”(《温病条辨·上焦篇第三条》)
  2. “太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟不在此例。”(《温病条辨·上焦篇第四条》)
  3. “太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之;余证悉减者,减其制。”(《温病条辨·上焦篇第五条》)

【按语】

第①条“太阴之为病”言手太阴肺之病变。“脉不缓不紧而动数”乃从脉象上来鉴别温病与伤寒。“不缓”,指非太阳中风证,“不紧”,指非太阳伤寒证。“动数”,指脉搏跳动频数,可知是热邪所致。太阳中风脉浮缓,太阳伤寒脉浮紧,二者皆省略“浮”字,则可知动数之前也省略“浮”字。“浮”乃表证之脉象。伤寒与温病初起均可见表证,故其脉皆浮,此乃二者之相同处。吴氏本句在于区别伤寒与温病之不同,故三者皆略去“浮”字。两寸脉候上焦病变,温邪上受,始于上焦,故“两寸独大”。“尺肤”,指前臂尺泽穴至太渊穴一段的肌肤,此乃手太阴肺经循行部位,故肺卫受邪则尺肤热。头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴,咳嗽是温热邪气侵袭肺卫的见证。午后为阳明经气主令之时,阳明乃多气多血之经,阳明主令之时气血旺盛,正气奋起驱邪,邪正相争,故午后热甚。吴氏将此条称曰“温病”,实则属于温热病风热犯卫证候,治宜辛凉平剂银翘散。

第②条“太阴风温、温热、温疫、冬温”一句,指出此四种病皆属温热病范畴。“初起恶风寒者,桂枝汤主之”一句,讲外感病初起以恶风寒为主者,应以桂枝汤辛温解表。然温热病初起乃感受风热邪气,无寒在表,用辛温之剂实属大谬不然,故吴氏的《温病条辨》以桂枝汤为治温病的群方之冠,不断受到后世学者的批评。但在临床上银翘散证确有与桂枝汤证相鉴别的必要,因为二证均有发热,微恶风寒,自汗之见证,其鉴别的关键是口渴,脉数,舌尖边红。“但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”一句,也有不当之处。盖“但热不恶寒而渴者”,乃《伤寒论》:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”一条之缩写。但热不恶寒,口渴应属里热证,治宜清泄里热,银翘散不能胜其任。我们认为:银翘散证虽有微恶风寒症状,但时间短暂,很快则但热不寒,吴氏为了与伤寒鉴别,突出了发热症状,这却又是值得我们深入体会的。

【验案】

例一:风温

周某女 50岁 1937年4月1日初诊

身热头痛,体温38.3℃,微恶风寒,无汗咳嗽,咽红且痛,口微渴,舌边尖红,苔薄白,两脉浮数。风温之邪,侵袭肺卫,用辛凉疏卫方法,以宣肺退热。饮食当慎,荤腥宜忌。

薄荷1.5克(后下) 前胡6克 浙贝12克 桑叶9克 银花9克 连翘15克 淡豆豉9克 炒牛蒡3克 芦根30克 二剂

二诊:1937年4月3日

药后小汗而头痛身热皆止,体温37℃,咳嗽有痰,咽红已不痛,口干舌苔白而尖红,脉象已改弦滑。风热已解,肺热留恋,再以清解肃化法。

薄荷1.5克(后下) 前胡3克 黄芩9克 杏仁9克 芦茅根各30克 焦三仙各9克 二剂

药后诸恙皆安。

例二:风温误治

张某男 30岁 1937年5月3日初诊

据述二日前身热不甚,但咳,痰吐不多,口微渴而苔薄白,病已两天,本属风热侵犯于卫,肺失宣降,应服桑菊饮治之。但误服桂枝汤一剂,并饮红糖生姜水取汗。今晨身热颇壮,体温39.7℃,咽红肿痛,且有白腐,咳嗽痰中带血,胸宇刺痛,头痛口干,渴饮思凉,两脉弦滑且数,舌绛干裂,心烦昨夜不能入睡,今晨神志不清,大有神昏谵语之势。本为风热犯卫,肺失清肃,前医错认为风寒犯表,以辛温之剂,发汗解表,孰不知汗为心液,误汗伤阴。况本为热邪而又用辛热之品,势必促其温热内陷,神昏谵语。急以宣气热兼以疏卫,凉营分以开神明之法。此风温化热,逆传心包,防其增重。

蝉衣3克 僵蚕6克 连翘12克 银花12克 杏仁9克 片姜黄6克 竹茹9克 菖蒲9克 鲜茅芦根各30克 生石膏24克 一剂

二诊 1937年5月4日

药后身热渐退,体温39.1℃,神志较清,咽红肿痛皆减,干咳痰中血渍未见,昨夜已得安睡。昨进疏卫凉营之剂,今日神苏热减,病势好转,再以前方加减为治。

前胡3克 僵蚕6克 蝉衣3克 连翘9克 银花12克 姜黄6克 知母6克 生石膏15克 焦三仙各9克 鲜茅芦根各30克 二剂

三诊 1937年5月7日

身热退净,体温37.2℃,咽红肿痛已止,咳嗽已微,夜寐较安,大便通而小溲短少,舌白苔厚腻质略红,两脉弦滑皆细,数象已无。温邪误汗以后,阴分已伤,前服清热凉营之剂,病势大减。再以清气热,肃降化痰之法。

生紫菀3克 前胡3克 杏仁6克 川贝6克 黄芩6克 鲜茅芦根各30克 焦三仙各9克 三剂

四诊 1937年5月12日

病已基本痊愈,仍有一二声咳嗽,再休息一周,忌荤腥甜黏之味即愈。

【按】例二为一误治病案,温病忌汗,尤其忌辛温发汗,这方面吴鞠通论述颇详,确为后世医家的戒律。本例即是误治后的变证,出现卫气之热不解,内迫于营的现象,结果改用升降散去大黄加味治之,一剂则神志得开,再剂则热退咳减而渐愈。如若见神昏,不用升降散透转气分之热,反用安宫牛黄清热,势必把温邪冰伏于内,加重病情发展。

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