风热犯肺:辛凉宣肺

【临床表现】 但咳,身不甚热,口微渴,舌苔薄白,脉浮。

【病机分析】 本证乃风热邪气侵犯于肺,使致肺失宣降,上逆而咳。但因邪气轻微,故身热不甚。温病初起伤津不重,故口仅微渴,或只口干。舌苔薄白,脉浮是邪浅病轻之候。

【治法】 辛凉宣肺

【方药】

桑菊饮(《温病条辨》)

杏仁二钱 连翘一钱五分 薄荷八分 桑叶二钱五分 菊花一钱 苦梗二钱 甘草八分 苇根二钱

水二杯,煮取一杯,日二服。二三日不解,气粗似喘,燥在气分者,加石膏、知母;舌绛,暮热,甚燥,邪初入营,加元参二钱、犀角一钱;在血分者,去薄荷、苇根,加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱;肺热甚加黄芩;渴者加花粉。

【方论】

方中桑叶、菊花、薄荷、连翘轻清宣透,疏散肺卫风热。桔梗宣肺,杏仁降气,一升一降以调肺气之失常,使其宣发肃降功能恢复而咳止。生甘草泄热,且调和诸药。芦根清热生津止渴。本方系辛凉与微苦之药相配,力轻而平和。故吴鞠通称之为“辛凉轻剂”。

若气粗似喘,为热邪渐入气分,加生石膏、黄芩、贝母以清气化痰定喘;如舌绛夜热甚,为邪渐入营,加犀角、元参清营凉血;如邪有入血之势,恐耗血动血,则去薄荷之辛散,改芦根为茅根,加麦冬、生地、玉竹、丹皮凉血养阴散血;肺热甚加黄芩以清肺热;渴甚者加花粉以生津止渴。

银翘散与桑菊饮二方,虽同为辛凉之剂,但二者功用略有差别:银翘散中用芥穗、豆豉,配银花、连翘重在清解表热;桑菊饮以桑叶、菊花配桔梗、杏仁清轻宣透,宣降肺中风热。银翘散证病变重点在卫,桑菊饮证病变重点在肺。银翘散证以热重,桑菊饮证以咳重。

【文献选录】

  1. “太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂,桑菊饮主之。”(《温病条辨·上焦篇第十八条》)
  2. “感燥而咳者,桑菊饮主之。”(《温病条辨·上焦篇第五十五条》)

【按语】

“但咳”,是以干咳少痰为主。外感风热或温燥之邪,初起一般都是刺激性干咳,是肺气不宣的结果,若燥甚者,可于原方加沙参。过数日则多见咳嗽黄痰,此时非桑菊饮所能胜任。“身不甚热”,言感邪不重。

【验案】

例一:风温犯肺(腺病毒肺炎)

张某男 二岁 1959年3月10日

因发热三天住某医院。

住院检查摘要:血常规化验结果为白细胞总数27000/mm3(27×109/L)、中性粒细胞76%(0.76)、淋巴细胞24%(0.24),体温39.9℃,听诊两肺水泡音。诊断:腺病毒肺炎。

病程与治疗:住院后曾用青、链、合霉素等抗生素药物治疗。会诊时:仍高热无汗,神昏嗜睡,咳嗽微喘,口渴,舌质红,苔微黄,脉浮数。乃风温上受,肺气郁闭,宜辛凉轻剂,宣肺透卫,方用桑菊饮加味。

桑叶3克 菊花6克 连翘4.5克 杏仁4.5克 桔梗1.5克 甘草1.5克 牛蒡子4.5克 薄荷2.4克 苇根15克 竹叶6克 葱白3寸 共进二剂

药后得微汗,身热略降,咳嗽有痰,舌质正红,苔薄黄,脉滑数,表闭已开,余热未彻,宜予清疏利痰之剂。

苏叶3克 前胡3克 桔梗2.4克 桑皮3克 黄芩2.4克 天花粉6克 竹叶4.5克 橘红3克 枇杷叶6克 再服一剂

微汗续出而身热已退,亦不神昏嗜睡,咳嗽不显,唯大便二日未行,舌红减退,苔黄微腻,脉沉数,乃表解里未和之候,宜原方去苏叶加枳实3克、莱菔子3克、麦芽6克。

服后体温正常,咳嗽已止,仍未大便,舌中心有腻苔未退,脉滑数,乃肺胃未和,拟调和肺胃,利湿消滞。

冬瓜仁12克 杏仁6克 苡仁12克 苇根15克 炒枳实4.5克 莱菔子4.5克 麦芽6克 建曲6克

服二剂而诸证悉平,食、眠、二便俱正常,停药食养痊愈出院。

【按】 叶天士谓“风温上受,首先犯肺”,故以桑菊清轻辛凉之剂,宣肺以散上受之风,透卫以清在表之热。二剂即得微汗,再剂则身热已退,慎勿见其为腺病毒肺炎,初起即投以苦寒重剂,药过病所,失去清轻透达之机,则反伤正阳,易使轻者重,重者危,因思吴鞠通所谓:“治上焦如羽”,实为临床经验之谈。(选自《蒲辅周医案》)

例二:风热犯肺 (误治)

李某男 21岁 1962年4月10日初诊

身热不甚,但咳微渴,体温37.8℃,舌苔薄白,咽红微痛,脉象浮数。本是风温之邪,侵于肺卫,肺失宣降,应予桑菊饮加减为法。今误用辛温发汗之药治之(麻黄、杏仁、炙甘草),药后发热剧增,体温39℃,脉象滑数,咽红肿痛,舌红苔黄燥。本是风热,过用辛温,既发汗以伤阴,又助热以化燥,故高热咽红且肿,势将发热增重,姑以清润宣肺,肃化清解。防其咳嗽暴作,饮食宜慎。

沙参12克 浙川贝母各6克 杏仁9克 炒栀皮6克 淡竹叶3克 连翘9克 黄芩9克 鲜芦根24克 鲜梨1个(连皮去核切片) 二剂

二诊 1962年4月13日

前服甘寒清润之后,身热大减,体温37.5℃,咽红肿略退,脉象从浮数已转为滑数,舌红苔黄,大便略干,小便短赤。昨服甘寒清润,阴复而热减,再以甘寒养阴折热。辛辣油黏皆忌。

浙川贝母各9克 沙参15克 杏仁9克 麦冬9克 炙杷叶15克 黛蛤散15克(布包) 瓜蒌仁24克 鲜梨皮2枚,洗净切片 三剂

三诊 1962年4月17日

身热退净,体温36.7℃,咽红肿痛皆愈,饮食二便正常。原方续服三剂而康复。

【按】 病温当以凉药治之,反用热药,是抱薪投火,故发热增重,津液受伤,后改用清润之法,而诸症豁然。说明温病处处顾及津液是经验之谈。