口腔四手操作技术

口腔四手操作技术是在世界工业技术不断发展及牙科设备、器械不断改革,为保护口腔医师、护士的体力及健康的前提下逐步完善发展起来的国际标准化牙科治疗操作模式。即在口腔治疗的全过程中,医师、护士采取舒适的坐位,病人平卧在牙科综合治疗台上,医护双手(四只手)同时在口腔内进行各种操作,平稳而迅速地传递所用器械、材料,从而提高工作效率及质量。这种操作技术目前已得到了WHO的认可,并通过世界pd学会(World Society for pd Health Care)正向全世界推广。

四手操作技术的由来

早在1945年,美国Kil Pathoric曾经提出所谓的“四手操作”,但受当时经济形势及工业技术等原因未能付诸实践。20世纪50年代初,牙科设备及器械进行了改革,随着平卧位牙科综合治疗台、高速涡轮手机和强力吸引器的出现,明显提高了口腔科的治疗效果及治疗时间。为了适应这种改革,1960年,美国牙科医师Beach提出“平衡的家庭操作位”(balance home operating position with naturai consistant movement, BHOP with NCM),并付诸实践,从而改变了牙科医师长期处于弯腰、扭颈的工作姿势,减少了牙科医师颈椎、腰背部疾病及精神上的疲劳,既缩短了病人就诊及治疗的时间,又提高了工作效率及质量。

1985年,Beach在BHOP的基础上提出了“pd”理论。“pd”意译为“固有感觉诱导”(proprioceptive derivation),其核心观点为“以人为中心,以零为概念,以感觉为基础”。这种操作原理是通过人的本体感觉诱导,使人体的各个部位处于最自然、最舒适的状态。在这种姿势与体位下进行精细操作,既保护了医师免受不良姿势造成的损害,又保证了护士的工作效率,使治疗达到最大功效。经过长期临床实践,Beach将这种由pd理论指导的牙科四手操作称为pd操作(pd per-formance),从而为口腔医护人员正确的操作姿势和体位提供了理论基础。目前,pd理论已成为指导口腔医师正确诊疗操作的理论体系,也是指导口腔设备、器械设计的主导思想。

保证正常操作姿势的基本条件

口腔诊疗过程是一个极精细的操作过程,根据口腔诊疗的不同内容,在调整各自的操作体位和姿势时还需要一些必要的基本条件。

操作体位的调整

操作时,医师应采取正确的体位和姿势进行操作,选择平衡舒适的体位。其整体位置的移动主要由操作点决定,保证医师的用力点与作业面的相互垂直,以达到较好的操作效果。病人则需随诊疗部位的改变进行位置调整,一般头部左、右侧转动的幅度不应超过45°,以防止医师的手指、腕和臀部出现较大幅度的变化或处于强制状态。护士采用坐位,在符合生理的治疗环境中保持松弛、自然的操作体位和姿势,与医师相互配合进行工作。可根据诊疗内容的不同适当调整综合治疗台的高度,使病人作整体移动,以保持医师始终处于最佳操作位置。

主要设备配备

一、综合治疗台的配备

综合治疗台是口腔诊治工作的基本设备,应具备安全、舒适、高效及抗感染能力等功能。随着口腔医学的发展,新型的综合治疗台的设计更符合人机工程学原理和四手操作要求。人体最稳定和自然的体位是平卧位,因此,综合治疗台的长与宽应根据人体的身高与宽度决定,因其涉及人体体重的支点部位,因而要加一定厚度的软垫。椅座面、背靠面的机械曲度与人体生理性弯曲尽可能一致,使病人的背部、坐骨及四肢都有比较完全的支托,身体各部分的肌肉和关节均处于自然松弛状态。综合治疗台上的头托应适宜,可向上、下、前及后方移动。整个综合治疗台牙椅、椅面的硬软应适度,头靠、背靠和椅面的调节要求灵活。综合治疗台部件较多、结构复杂,主要有全方位冷光无影灯、器械台和观片灯、汽水雾三用枪、强力吸引装置等。

二、座椅的配备

座椅是保持医师正常操作姿势与体位的重要保证。基本要求是椅位能上、下调节,有适当厚度的泡沫软垫,坐垫柔软适当,可使医师臀部完全得到支持,小腿和足有一定的空间,有利于医师更换体位。护士的用椅应高于医师座椅10~15 cm,底盘宜宽大稳定,有可旋转的放前臂的扶手。

医、护、患的体位及动作

  1. 医师的体位:采用平衡舒适的坐位,坐骨粗隆与股骨粗隆连线呈水平状,大腿与地面约呈15°角,身体长轴平直,上臂垂直,肘应维持与肋接触,头部微向前倾,视线向下,两眼瞳孔的连线呈水平位,双手持在心脏水平。医师的眼与病人口腔距离为36~46 cm。
  2. 护士的体位:护士应面对医师,座位比医师高10~15 cm,护士双脚放在座椅脚踏上,维持舒适的平衡工作位置。髋部与病人肩部平齐,大腿与地面平行。左腿靠近综合治疗台并与综合治疗台边缘平行,护士的座椅前缘应位于病人口腔的水平线上以应尽可能靠近病人以便与医师传递交换的器械和材料,确保医师保持正确的操作姿势,减少其在精神、体力上的疲劳。
  3. 病人的体位:病人采用平卧位,诊疗椅靠背呈水平或抬高7°~15°,脊柱完全放松,头部位置舒适。当医师的头部和眼睛正确地向前倾斜时,口腔部应在医师眼睛的正下方,病人的上颌面平行于医师的身体,下颌面与医师面部相对,头部与心脏平位。病人头部必须靠于头托端部。

医、护、患的位置关系

四手操作医、护、患位置关系(以惯用右手的医师为例)

四手操作医、护、患位置关系(以惯用右手的医师为例)

注:a.医师工作区;b.静止区;c.护士工作区;d.传递区。

 在实施pd操作时,医师、护士和病人要有其各自的互不干扰的工作区域和空间,以保证通畅的工作线路和密切的相互配合。如将医师、护士、病人的位置关系假想成一个钟面,可将仰卧位的病人分为4个时钟区(图1-14)。

  1. 医师工作区 此区不能放置物品,上颌操作多选时钟12点,下颌操作多选时钟7~9点。最常用的是时钟11点,此区为较理想的诊断入口及最清晰的操作视野。
  2. 非工作区 此区可放置活动器械柜,多选时钟12~2点。
  3. 护士工作区 此区不能放置物品,便于在静止区活动柜内取所需器械、材料,又可接近传递区,多选时钟2~4点。
  4. 传递区 此区为传递器械和材料区,是医师和护士传递器械、材料的地方,多选时钟4~7点。

四手操作法对口腔器械传递及交换的要求

器械的传递

为维持医师正确的操作姿势,使医师充分利用治疗时间并提高工作质量,护士应协助拿取治疗器械。传递时要求时间准确、位置恰当、传递器械无误。临床上使用的器械传递的方法:握笔式直接传递法、掌-拇握式传递法、掌式握持传递法。最常用的方法为握笔式直接传递法,即医师以拇指和示指握住器械工作端的2/3部位,中指置于器械下面作为支持。器械在传递区的位置方向与病人额部平行,肘部平行传递于医师手中。医师从病人口中拿出器械时,护士左手保持传递区,正确地接过器械部位是在非工作端。传递过程中应注意:

  1. 传递器械前应注意检查器械性能,防止意外发生;
  2. 禁止在病人头面部传递器械,以确保病人治疗安全;
  3. 传递细小器械要准确、平稳,防止误伤;
  4. 器械的传递尽可能靠近病人口腔。

器械的交换

实行正确的器械交换是缩短病人治疗时间、保证医疗质量的前提。临床上使用器械交换的方法有双手器械交换法、平行器械交换法和旋转器械交换法。最常用的方法为平行器械交换法,即护士以左手拇指、示指及中指递送消毒好的器械,以无名指和小指接过使用后的器械。在器械交换过程中应注意:

  1. 护士应提前了解病情及治疗程序,准时、正确交换医师所需器械;
  2. 器械交换过程中,护士应注意握持器械的部位及方法,以保证器械交换顺利,无污染,无碰撞。

吸引器的使用

吸引器是现代口腔治疗中必备的工具之一,吸引器的正确使用可保持手术视野的清晰,及时吸净口腔内的水、雾、粉末、碎屑及唾液。护士在进行操作时,应以不影响医师的视线以及保持治疗区域清晰为原则。操作时应注意:

  1. 吸引(唾)器应放入治疗部位附近区域,以保证吸引的有效,并注意吸引(唾)器放置的位置不影响医师的操作;
  2. 吸引(唾)器头勿紧贴黏膜,以避免损伤黏膜和封闭管口;③操作时动作宜轻柔,牵拉软组织时病人无不适感。