唇裂是口腔颌面部最常见的一种先天性畸形,除常与腭裂并发外,其中少数病人还有身体其他部位的畸形。单纯的唇裂主要是唇鼻部的外观畸形、美观及表情障碍、容貌严重缺陷,其功能障碍主要是吹口哨及某些发音功能不全,吸吮功能也令受到一定影响。唇裂通过手术治疗的方法可恢复接近正常的外形和功能。唇裂手术包括初期唇裂整复术、唇裂术后鼻唇畸形二期整复术以及唇裂伴牙槽突裂的植骨修复术等相关手术。
护理评估
1.健康史:了解患儿入院前3周内有无上感、腹泻、发热等症状。询问预防接种情况。了解喂养情况,有无吐奶史,了解有无抽搐、晕厥、憋气、发绀等现象。询问生产过程是否出现异常情况,有无先心病、疝气、癫痫等病史。询问过敏史、传染病史、家族史。
2.身体状况:
(1)临床表现
1)单侧唇裂可表现为单侧不完全性唇裂,其裂隙未裂至鼻底;单侧完全性唇裂,则表现为整个上唇至鼻底完全裂开。
单侧不完全性唇裂
双侧不完全性唇裂
2)双侧唇裂患儿两侧上唇均有不同程度的裂开,上唇被裂隙分隔成三部分,即两侧上唇和前唇。双侧唇裂的类型包括双侧不完全性唇裂,即双侧裂隙均未裂至鼻底(图8-20);双侧完全性唇裂,即双侧整个上唇至鼻底完全裂开(图8-21);双侧混合型性唇裂,即一侧完全裂,另一侧不完全裂。
单侧完全性唇裂
双侧完全性唇裂
(2)身体状况评估:评估患儿年龄及体重,唇裂手术年龄需达到3个月,体重不低于6 kg。检测生命体征。14岁以下儿童须进行生长发育评估,了解其生长发育水平,评估有无颈短、肥胖等现象。检查患儿有无咽部红肿、听诊双肺呼吸音情况,女患儿需了解有无月经来潮,检查口周皮肤情况。
3.心理-社会状况
- 评估内容:心理量表测评、患儿及其家庭的社会经济状况、生活方式、社会支持状况、应对方式、情绪控制、自我认识能力等。
- 评估方法:主观评估和客观评估两类,可采用观察法、访谈法、调查法以及心理量表评估(常用量表如婴儿气质量表、儿童行为量表、青少年心理行为量表、成人心理健康状况筛查以及生存质量调查等)。
- 尚需评估患儿及其家长对疾病相关知识的了解情况、对治疗的认知情况、对治疗效果的预期以及对语音康复治疗等相关知识的掌握情况。
4.实验室及其他检查
- 胸片检查,以明确其心肺情况,了解有无肺部感染。
- 心电图检查,初步检查有无心脏疾患。
- 血常规,主要检查身体有无感染、贫血以及出凝血功能是否正常等。
- 血生化检查,包括肝、肾功能等。
【治疗原则】以外科手术为中心的序列治疗。
常见护理诊断/问题
- 焦虑 与住院环境改变、人际关系改变以及对治疗效果的担心有关。
- 疾病相关知识缺乏 对唇裂病因、喂养知识、治疗与康复相关知识缺乏。
- 进食困难 与唇部畸形,父母缺乏喂养知识有关。
- 潜在营养失调 与术后伤口疼痛、影响进食有关。
- 潜在感染 与机体抵抗力下降,以及手术创伤有关。
- 疼痛 与麻醉插管、手术伤口有关。
- 潜在并发症 有呼吸抑制、误吸、呼吸道梗阻、伤口裂开等潜在并发症的可能。
护理计划与实施
护理目标
- 患儿/家长焦虑程度减轻,配合治疗及护理。
- 患儿/家长掌握一定的疾病、治疗、康复等相关知识。
- 患儿进食情况好,能满足身体需要。
- 患儿营养状况得到改善或维持,体重保持不变或减轻较少。
- 患儿术后无感染、伤口愈合良好。
- 术后患儿无疼痛或疼痛可以耐受。
- 术后患儿呼吸道通畅、呼吸平稳、伤口无出血、渗血、裂开等发生。
护理措施
1.术前护理
(1)喂养指导
- 注意喂养体位,可采用坐位、45°角或直立怀抱位;面对面喂哺以利于观察进食情况;少食多餐。
- 不完全性唇裂,吸吮奶头或奶嘴时容易漏气导致吸吮不成功,可指导母亲用手指指腹堵住嘴唇缺损的部分,使口腔形成一个密闭的环境,以利于奶水顺利流出。
- 奶瓶喂养者,应选择十字形开口的奶嘴,而不用圆孔状开口的奶嘴。十字形的奶嘴需要一定的负压才会向外打开,而圆形奶嘴不需压力即可自行流出奶,容易造成患儿呛咳及误吸导致吸入性窒息。另外,奶瓶应选择软塑料材质可以挤压的瓶身,这样在喂养时可以配合孩子的吸吮动作挤压瓶身,帮助孩子进食。
- 强调喂食后拍嗝的方法与正确睡姿,即当患儿喝完奶后,家长应及时有效地帮患儿拍嗝,把气体排出。于拍嗝后30分钟左右,选择将其侧卧位或是头偏向一侧平卧位,以免因溢奶、吐奶而引起窒息。
- 唇腭裂手术患儿不需要改变其喂养方式及喂养习惯,患儿仍然可以沿用术前的进食习惯,比如仍然采用母乳喂养、奶瓶喂养等。
- 住院期间应避免更换奶粉,以防止腹泻。
(2)术前准备:核查相关术前检查的完善情况。必要时遵医嘱进行抗生素皮试。术前漱口,麻黄素滴鼻,治疗牙周病及龋齿。术前沐浴更衣,剪短指、趾甲。术前备皮,成人应剪鼻毛,牙槽突裂植骨修复术者需行髂骨取骨区皮肤准备。术前6~8小时禁食固体饮食(含牛奶),术前4小时禁饮液体饮食(含果汁、糖水);婴幼儿术前4小时可遵医嘱进食100~300 ml糖水;术前排空大小便。术晨去除身上金属物品、饰品及绳、链等装饰物。术晨建立静脉通道。床旁备负压吸引、吸痰盘、吸氧装置、心电监护仪,以及棉签、压舌板、电极片和手电筒等,准备接收术后病人。
(3)心理护理
- 介绍同室病友及其治愈情况,增强病人归属感及对治疗的信心。
- 介绍住院环境、作息时间、主管医师、护士等,以帮助患儿及家长尽快熟悉病区环境,建立新的人际关系。
- 教会病人自我放松的方法,适当安排娱乐活动。
- 针对个体情况进行针对性的心理评估与心理咨询。
- 鼓励患儿家属和朋友给予患儿关心和支持。
2.唇裂术后常规护理
(1)保持呼吸道通畅
- 唇裂手术由于麻醉插管的刺激和气管插管压迫呼吸道,导致呼吸道黏膜充血、水肿,术中镇静剂的使用及术后麻醉药物的残余作用让病人处于沉睡状态,咽部分泌物容易误吸而导致吸入性窒息。
- 术后应密切观察呼吸频率、节律、对称性、听呼吸音,及时有效地抽吸口内、鼻腔内分泌物,防止缺氧、窒息的发生。
- 麻醉未醒前应平卧头偏向一侧,持续低流量吸氧2~4 L/min;同时观察皮肤、黏膜及口唇颜色,判断有无发绀等。
(2)生命体征监测:24小时心电监护,严密观测病人的神志、瞳孔、呼吸、心率、血压、血氧饱和度(血氧饱和度须保持在95%以上)。及时监测体温和出入量(进食量、静脉补液量、呕吐量、尿量等)的变化,做好记录。
(3)伤口的观察及护理
- 观察伤口有无渗血、渗液、肿胀等。
- 唇裂当日敷料覆盖伤口,次日暴露;可用0.9%生理盐水清洁伤口,涂敷金霉素眼膏。
- 应尽量避免患儿大哭大闹,以免增加伤口张力,影响伤口愈合。
- 术后一般可采用唇弓制动。
- 严禁局部伤口受到猛烈撞击,如摔跤、碰撞到坚硬的床档和玩具等。
- 注意约束患儿手臂,防止其手指抓挠伤口(可戴手套或袜套,或以别针固定手臂衣袖,小夹板或自制一次性纸杯杯罩固定患儿双手)。
- 唇裂术后5~7天拆线(使用可吸收线者不必拆线)。
(4)药物的使用及输液管理
- 根据医嘱进行抗炎及消水肿治疗,应保证药物的及时准确输入。
- 小儿补液量的计算:禁食期间输液量的计算方法主要根据其体重计算:首10 kg为100 ml/(kg·d),次10 kg为50 ml/(kg·d),其余为20 ml/(kg·d)。例如,体重为21 kg,其每日的补液量为:100 ml/(kg·d)×10 kg=1 000 ml/d;50 ml/(kg·d)×10 kg=500 ml/d;20 ml/(kg·d)×1 kg=20 ml/d。此患儿的全天补液量为1 520 ml。
- 小患儿需严格注意输液速度的调控:输液速度的计算方法依据其体重进行计算:输液速度(滴/分钟)=体重×(3~5 ml/h)÷60 min×20滴。例如,体重为21 kg,其输液速度为:21×4÷60×20=28滴/分钟。
(5)术后饮食护理:术后当天麻醉清醒后4小时内禁食;清醒4小时后可饮温凉开水50~100 ml,观察半小时后若无呕吐、呛咳则饮温糖水50~100 ml,再观察半小时后可饮温牛奶100~150 ml或流质饮食,每天6~8次或按需供给。
3.不同类型唇裂手术的术后护理
(1)唇粘连术术后护理
- 唇粘连术术后要尽可能避免患儿哭闹和自行抓扯伤口,以免复裂。
- 限制患儿双手运动,以防止其自行抓挠伤口。
- 术后1周内用含抗生素的软膏涂抹创面。
- 通常术后1天,患儿能经口摄入足够营养后予以出院。
- 一旦发生复裂,不建议即刻行再次缝合上唇伤口,可通过换药待其自行愈合。
(2)唇部Abbe瓣转移修复术术后护理
- 术后取半坐卧位,以利于呼吸道通畅,减轻唇部肿胀。
- 保持呼吸道通畅:由于上下唇粘连、口唇封闭,需及时有效地抽吸分泌物,避免呼吸道阻塞。术后可从两侧嘴角处各放一根通气管,以辅助通气。此外,需床旁备大剪刀及口、鼻咽通气道,紧急情况时可视情况将缝线剪开以畅通呼吸道。
- 密切观察呼吸情况:若病人自觉呼吸不畅或血氧饱和度较低者,应予间断低流量吸氧。
- 皮瓣观察:一般术后1~2天,需每1~2小时观察皮瓣血运情况,对皮瓣的颜色、肿胀程度、毛细血管充盈时间、弹性、温度、渗血情况等作出判断。正常情况下,皮瓣组织的颜色应红润,色泽较邻近组织相同或稍红,以棉签轻触后毛细血管充盈回复迅速。若皮瓣皱缩且颜色变淡或苍白,表示动脉供血不足,需遵医嘱使用扩血管药。若皮瓣颜色青紫或暗黑,表示静脉回流受阻,应立即通知医师查看,一般可选择拆除1~2针缝线以利于引流;如果表皮或真皮坏死,应保持干燥,使其仅局限于干性坏死,待其完全分离后再行剪除。
- Abbe瓣修复后唇部伤口应暴露,保持清洁,有血痂者24小时后用0.9%生理盐水清除。
- 术后应注意保暖,防感冒,以避免咳嗽、打喷嚏等。
- 术后使用代金式管进食,注意少量、缓慢喂食,喂食速度与患儿吞咽保持一致,避免呛咳及误吸。
- 应注意保持口腔清洁,进食后以注射器抽取生理盐水冲洗口腔。
- Abbe瓣手术一般术后7天拆除唇部切口处缝线;10~14天行Abbe瓣断蒂术;断蒂1周后拆除再建组织瓣缝线。
(3)鼻中隔软骨及肋软骨取出植入术术后护理
- 术后取半坐卧位或适当抬高床头,以减轻鼻部伤口肿胀。
- 保持呼吸道通畅。由于术后采用油纱填塞而堵塞双侧鼻腔,个别患儿因此出现情绪紧张从而加重呼吸困难,应加强心理护理;可嘱患儿张口呼吸,以一小块湿纱布遮盖口唇以湿润空气,避免咽干;必要时经口腔低流量吸氧。
- 术后当日可用冰袋冷敷鼻部;术后3天可使用地塞米松磷酸钠注射液静脉滴注以消除鼻部肿胀。
- 观察鼻部敷料的固位情况,通常术后72小时鼻腔采用油纱条压迫止血,止血时间不超过48小时;应注意观察压迫敷料的固位情况。
- 应注意观察肋软骨取骨处有无皮下气肿,局部是否有捻发感或气胸的发生;肋软骨取骨处术后可采用腹带加压72小时。
- 术后1个月内避免触摸、抓挠鼻部,避免鼻部受到外力的碰撞。
- 教会病人正确安放硅胶鼻模的方法。
(4)牙槽突裂植骨修复术术后护理
- 术后适当抬高床头,髂骨取骨处可以腹带适当加压制动,术后72小时内避免过度活动。
- 注意观察术区有无渗血、渗液,可冰敷面部以改善肿胀程度。
- 观察植骨处有无出血及骨渣溢出,有无异味。
- 观察髂骨取骨处伤口有无渗血及红、肿、热、痛等以及有无皮下气肿。
- 术后使用代金氏管喂食流质,避免食物残渣污染伤口;1周左右恢复正常饮食,但应避免辛辣刺激性食物和硬质食物。
- 应加强口腔护理,每次进食后先用温开水漱口,再用复方氯已定漱口液漱口,以预防伤口感染。
- 指导病人小心地清洗上颌牙齿、下颌牙齿和舌体;一般术后10~14天可淋浴;术后3个月内应避免剧烈活动,如跑步、骑自行车、滑板等。
- 伤口完全恢复后可辅以正畸治疗。
- 术后3个月复查X线片,以观察疗效。
健康指导
(1)介绍疾病相关知识
(2)治疗模式及治疗时机的知识宣教:按照序列治疗时间安排,讲解手术的条件要求及治疗方式、治疗时机选择,尽可能为患儿及其家长提供正确科学合理的治疗知识宣教(图8-22)。
唇腭裂序列治疗流程图
(3)饮食指导
- 母乳喂养者可不改变喂养方式,继续母乳喂养;奶瓶或其他方式喂养者,按原喂养方式继续喂养。
- 1岁后或已经添加辅食的患儿,手术当天进食流质饮食;术后第2天按原习惯喂养,可进食米饭、面条等其他软食。
- 无论采用何种方式喂养,都应注意勿触碰到新鲜伤口。在放入奶嘴或乳头时应动作轻柔,尽量避开伤口缝线处,避免伤口局部压力增加,引起伤口出血或影响术后效果。
(4)康复指导:详细进行瘢痕贴及鼻模的使用方法与注意事项的指导。唇裂(无腭裂)手术后1年复诊。