患者梅某,女,67岁,诊断:心动过速,心率145次/分,医师开医嘱:5%葡萄糖20ml加去乙酰毛花苷0.4mg,静脉推注,某低年资护士取出了4支去乙酰毛花苷(去乙酰毛花苷剂量每支0.4mg)欲加药,所幸被旁边一高年资护士发现,以其专业知识评判,顿时心生疑虑。遂问年轻护士医师开的去乙酰毛花苷剂量多少,年轻护士经仔细查对后才发现多拿了3支去乙酰毛花苷,由此避免了一宗严重护理差错发生。1 .执行医嘱前应认真阅读并理解医嘱的内容、目的,不能盲目执行。3 .管理者应强调“三查七对”制度的落实,并将此件事通报给科室护士,再次敲响落实制度的警钟。
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