[病例]一、气源接错导致缺氧危象及窒息死亡

由于麻醉机本身的故障或使用不当引起的麻醉事故，占临床麻醉一定比例，尤其气源错接对病人危害极大，稍有失误则导致病人死亡。约10分钟病人血压明显下降，脉搏细弱、皮肤发绀，此时ECG示QRS波增宽、室性心律，静滴多巴胺、肾上腺素、阿托品、间羟胺、5%碳酸氢钠等，效果不佳，继续静注升压药，约20分钟心搏骤停。1 ﹒例1病人由于工作疏忽，错将氮气（筒装气源）当做氧气吸入，引起病人直接急性缺氧窒息。误将氮气或二氧化碳作为氧气吸入而发生死亡者早年屡有报道，虽然每次事件的主客观原因不尽相同，但说明工作中的某些环节存在着漏洞，其后果都是严重的，教训是深刻的，责任是存在的。