案例二 前列腺癌骨转移患者高钙血症及电解质紊乱的药学监护

患者，男，72岁，身高168cm，体重54kg，体表面积1.56m2。患者近日出现发热，最高体温39℃，阵发性意识障碍，说话含糊，肢体无力，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咳嗽咳痰，无抽搐，大小便失禁。结合患者PSA升高，肌酐、尿素氮、血钙、尿酸升高，目前诊断考虑为前列腺癌，并发高钙血症、肺部感染，由于患者昏迷，不排外颅内出血。药师建议首选广谱抗菌药物加酶抑制剂类，如可选哌拉西林舒巴坦联合磷霉素钠治疗，可覆盖大部分革兰阴性菌和阳性菌，待痰液或血培养明确病原菌后，选择敏感抗菌药物降阶梯治疗。