[病例]1.2.9 临床故事——最严重的头痛

前一天中午办公期间，他在座位上转身取物品时突然感到顶枕部剧痛，波动性胀痛，牵扯至颈部，伴恶心，未呕吐，平卧位能减轻疼痛，四肢活动良好，无麻木、头晕。 在初步询问中A医生没有发现病情有什么特别之处，但有一点让A医生不敢忽视:这个中年男性多年来已经习惯自己处理“血管性头痛”，这次他头痛得强烈，要求住院治疗，这本身就很不寻常。考虑到鉴别诊断若干原则:①常见性:就人群总体而言，血管性头痛发生率远多于SAH，正如A医生从来没有在自己的常规门诊遇到过SAH一样，但如果在急诊，情况就不是这样了，SAH不是神经科急诊的少见病，而这个患者的情况属于急诊头痛。②危重性和可治性:在临床诊断过程中，如果某个危急且可治的疾病被列入鉴别诊断范围，即使它相对少见或可能性较小（而不是甚微），也应被优先考虑，因为这类疾病的及时诊断和及时治疗决定了预后。早期没有得到正确诊断的SAH病例，约半数患者出现病情加重，通常由再出血引起;而早期正确诊断的SAH病例（通常临床上较前者严重），因为获得及时的治疗，最终病情加重者只占2.5%。 A医生的查体发现:患者神志清楚，言语流利，脑神经未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢反射活跃。CT对SAH的阳性率在90%左右，如果看过前面关于贝叶斯法的一节，你就会明白:如果临床考虑SAH，即使脑CT阴性，SAH的验后概率（可能性）仍然不低。 这天晚些时候，A医生读到《新英格兰医学杂志》（NEJM）上的一篇文章——《警惕SAH诊断中的陷阱》（Avoiding Pitfalls in the Diagnosis of Subarachnoid Hemorrhage，Jonathan A. Edlow，and Louis R. Caplan，2000）。