1.1.4 “专题线索”

近年来，新的神经疾病不断地被发现，查房时的疾病谱也随之不断扩展;这些新病和教科书上原有的疾病知识，足够让我们绞尽脑汁了。我们的脑子不是搜索引擎，孤立的逐条记忆某个疾病的教科书条目是行不通的，惟一的办法是掌握常见疾病的重点、特点，尽量的将患者的可能诊断范围缩小。在临床实践学习中，另有一个理念也很有用，即积累“专题线索”:每一个患者都会有若干个症状、体征和检查结果，其中某些临床表现、检查结果或其组合具有相对的特征性，有可能缩小鉴别诊断的范围，就像一个“收缩圈”一样。比如说，在MRI广泛应用于神经科疾病诊断之后，有很多有趣的特征性影像出现在每天的临床实践中，识别并积累这些MRI表现，常常有助于诊断。再比如，半球病灶的常见表现是一侧病灶，对侧偏瘫。但确实存在着病灶同侧偏瘫的情况，这样的特殊表现并不会有很广的鉴别诊断谱:先天性锥体束不交叉、病灶对侧半球有既往陈旧病损的患者（经神经重塑后，本次病灶侧可支配同侧锥体束）、中央前部岛叶附近的病灶（第二运动区支配双侧面部和肢体）是可以引起同侧偏瘫的——这也是一个收缩圈，当我们看到上面的特殊临床表现时，在目前的知识范围内，诊断就基本限定在这三种可能上了;如果患者不符合以上的情况，就需要重新收集临床资料和考虑定位［11～13］。它可以是一种特殊的影像、特殊的临床体征群、特殊的发病形式、特殊的化验指标等等，从本质上讲，它是一种知识体系的横向串联过程。当“专题线索”积累得多了，知识就不是零散的，而是有机的、有脉络的体系，它可使诊断的思路更加清晰、有条理。