[例]第二篇 病例 篇

首诊医生看过患者，描述如下:患者的头痛已经缓解，但仍有眩晕;能口齿清晰地描述病情，但不愿睁眼，不能转头，询问病史时有间断恶心和呕吐。颈软，眼动充分，有水平眼震，无复视，双侧瞳孔大小正常，直径相等（3mm），反射灵敏。根据美国新英格兰医学中心后循环研究病例库的统计结果，在临床实践中，几个不太可能是后循环脑卒中的孤立症状是:眩晕症状、猝倒发作、短暂的意识丧失，如果这些症状没有其他后循环的证据支持而单独出现，一般很少可能成为后循环脑卒中的前哨［4，5］。患者的头痛病史也很明确，为突然发生，类似雷击样头痛，考虑蛛网膜下腔出血是出于谨慎的鉴别诊断;但是患者的头痛在就诊时就已缓解，不是典型的蛛网膜下腔出血的表现;对于很少量蛛网膜下腔出血的情况，短时间的头痛是可以的，尤其是未破裂动脉瘤的前哨头痛，这时只能靠腰穿来诊断［6］（见丁香视野2）。在就诊第三天，急诊的MRI提示:双侧小脑半球、左侧颞叶多发小点状病灶（长T1长T2，DWI呈高信号，ADC相应部位呈低信号），部分呈片状，考虑缺血灶（图2-1-1）。 由于本例患者存在脑血管病的高危因素，急性起病，病灶全部在后循环分布区，呈点状或少量片状，DWI高信号，ADC低信号，与脑梗死的诊断比较一致。从新英格兰医学中心到Lee等人的研究结果，我们可以看到，即使是对权威杂志的权威文章，也不能全听全信，因为文章作者所处医学中心的临床查体步骤和细致程度不见得相同，至少不见得与我们相同。需要指出的是，一个患者，是一个多因素复合的有机整体，许多我们未知的因素仍然可能起着作用;并不见得所有的高血压