病例15 发热、头痛

病史:患者自2000年12月无明显诱因出现发热，最高38℃，午后明显，不伴畏寒、寒战、乏力、纳差，就诊外院查“血三系低，尿便（-），肝肾功能（-），骨髓穿刺（-），B超示“门脉增宽，脾大”，考虑“脾大，脾亢”。2001年5月患者发热，口服泼尼松无缓解，伴头痛，持续，部位不定，停用泼尼松后出现高热，最高41.5℃，头痛加重，剧烈，伴恶心，呕吐，并逐渐出现反应迟钝，智能活动减退，活动力下降。 1日）:压力50/120mmH2O，细胞总数22/6×106/L，白细胞11/0×106/L，蛋白110/94mg/dL，氯化物115.3/116.8mmol/L，糖4/50mg/dL，墨汁染色和抗酸染色阴性，真菌培养可见新型隐球菌。体格检查:T:38.3℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:110/ 80mmHg，发育正常，营养较差，平车入病室，神志不清楚，计算力差，不配合检查。 结膜苍白，无充血，眼球运动好，双侧瞳孔不等大，右侧直径4.5mm，左侧直径2.5mm，对光反射较迟钝。 院内观察: 入院后腰穿测压力420mmH2O，细胞总数20×106/L，白细胞0，蛋白180mg/dl，氯化物111.6mmol/L，糖21mg/d，墨汁染色阳性。墨汁染色法虽然是一种经典的快速方法，但方法过于简单，容易受杂质污染影响，墨汁染色阳性主要是镜下墨汁着色覆盖的透光区，状如夜空中的星斗，滑石粉（常用于医用乳胶手套）等污染不被墨汁着色，墨汁染色可呈假阳性。我们的资料显示首次脑脊液细胞学检查中即检出隐球菌的阳性率66%，MGG染色光镜下隐球菌核心为略嗜碱性淡染的圆形菌体，直径为4～7μm，周围的荚膜厚度为3～5μm，不着色，具有折光性，隐球菌多呈簇聚集，也有单个散在分布，有的可见圆形小芽孢从菌体长出。