病例28 意识不清、四肢不自主抽动

病史:患者于2003年12月23日晚11点左右在无明显诱因下自行解小便于床上，讲了一句“小便解床上了”之后便呼之无言语，面色苍白，无抽搐，无口吐白沫，家属帮其穿衣时肢软，叫救护车急送至外院就诊，约2小时后患者自行醒来，能正常对答，但对过程不能回忆。但1周后家属发现患者四肢偶有不自主“抽动”，逐渐出现言语少，不主动讲话，回答也仅用“好”等词语，19日患者开始出现乱讲话，答错，反复做某种动作。 入院体格检查:入院时查体神志清，言语较少，接触被动，定向力欠佳，脑神经（-），颈软，四肢肌力肌张力可，未见四肢不自主抽动，腱反射（++）对称，病理征（-），感觉共济可。 总结患者的病史特点:①老年女性，退休在家; ②主要临床表现以高级智能受累为主;③病程至入院时长达1月，其特点有2种性质，一种为急性一过性，另一种为亚急性逐渐进展性;④似乎存在“假愈期”，总体病情逐渐在加重;⑤无感染病史，无毒物接触史，但家中用煤气，第2次意识不清前曾开热水器洗澡。神经科查体:患者为缄默状态，睁眼，无自主言语，呼之无反应，双眼不随检查者电筒或手指移动，双瞳等大等圆，对光反应好，角膜反射灵敏，双上肢屈曲，双下肢伸直，肌张力高。 复查头颅MRI+增强示两侧额顶叶、枕叶白质区和基底节对称异常信号（图2-2-23），T1W呈低信号，T2，FLAIR呈高信号，与旧片相比有明显进展（图2-2-24），病灶增强后无明显强化。首先，从影像来看，患者头颅MRI复查发现双侧脑白质大范围对称脱髓鞘病变，基底节区苍白球内侧也有对称病变，比较符合中毒性脑病或代谢性脑病的典型影