根尖周组织:牙周膜、牙槽骨及生物学特点

根尖周组织包括根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨质等组织。牙骨质已在上一节介绍,本节重点叙述根尖周牙周膜、牙槽骨以及根尖周组织的生物学特点。

牙周膜

牙周膜(periodontal membrane)又称牙周韧带,由致密结缔组织构成,环绕牙根,位于牙根和牙槽骨之间。牙周膜厚度为0.15~0.38mm,在根中1/3最薄。牙周膜内有大量胶原纤维将牙固定在牙槽窝内,并能抵抗和调节牙所承受的咀嚼压力,具有悬韧带作用。

(一)牙周韧带

牙周韧带是纤维性结缔组织,由细胞、纤维及基质所组成。牙周韧带内分布着血管、淋巴管及神经等。并有牙形成中的上皮剩余。牙周韧带内主要为胶原纤维和oxytalan纤维,而弹性纤维只见于血管壁。

胶原纤维多数成束,排列呈一定方向,称之为主纤维束。主纤维束之间为疏松的纤维组织,称为间隙纤维,其间有神经、血管、淋巴管等分布。主纤维束一端埋在牙骨质内,另一端埋入牙槽骨,主纤维的全长稍呈波纹状。因此,当咀嚼时牙可有轻微的生理动度。纤维埋入骨和牙骨质中的部分称为穿通纤维或沙比纤维(Sharpey’s fiber)。根据主纤维所在部位和功能的不同,其排列方向也不同,自牙颈部向根尖可分为多组。

(二)基质

牙周韧带中,细胞、纤维、血管及神经之间的空隙中均为基质所充满。基质主要由氨基葡聚糖(GAG)和糖蛋白所组成,其在维持牙周膜的代谢、保持细胞的形态、运动和分化方面起重要作用,在牙受咀嚼力时,也具有明显的支持作用。

(三)细胞

根尖周牙周膜内含有纤维细胞、组织细胞和未分化的间质细胞,后者在炎症过程中可分化成各种细胞,如成牙骨质细胞、成骨细胞或破骨细胞等。在牙周膜中,邻近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团,与牙根表面平行排列,与结缔组织间有基底膜相隔,称Malassez上皮剩余,是牙根发育期上皮根鞘残留下的上皮细胞。受到炎症刺激上皮剩余可增殖,在根尖周囊肿的形成中起重要作用。上皮剩余通常在牙周膜内呈静止状态,无任何作用。但当牙周组织发生慢性炎症时,则可因受刺激而增生,或可成为牙源性囊肿或肿瘤的上皮来源。

(四)血管和淋巴管

牙周膜中有丰富的血管,侧支血液循环较为丰富,其来源有三方面:一是来自于牙龈;二是上、下牙槽动脉在行走过程中有分支至牙槽骨,再通过筛状板的骨孔进入牙周膜;三是上、下牙槽动脉在根尖孔进入牙髓腔前亦有分支至牙周膜。牙周膜内的淋巴管丰富呈网状分布,沿着血管的行径至根尖部,与来自于牙髓、牙龈的淋巴管吻合,最后回流至下颌下和刻下淋巴结。除下颌四个切牙的淋巴回流至颏下淋巴结外,其他牙的淋巴都回流至下颌下淋巴结。故牙源性感染均引起局部淋巴结的肿大。

(五)神经

牙周韧带有丰富的神经,来自于牙间神经和根尖神经,伴随血管分布,主要是有髓神经。神经末梢多样,有游离末梢,有膨大呈球状或环状末梢。因此牙周韧带的感觉敏锐,而且可以明确指出痛牙的部位,与牙髓炎痛牙往往不能定位相区别。

牙槽骨

牙槽骨(alveolar bone)是上下颌骨包围和支持牙根的部分,又称牙槽突(alveolar process)。容纳牙的凹窝称牙槽窝,游离端称牙槽嵴。牙槽骨随着牙的发育而发育增长;当牙缺失时,牙槽骨也就随之而萎缩。

牙槽骨按照其解剖部位可分为固有牙槽骨、皮质骨和松质骨,与牙体牙髓治疗有关的是固有牙槽骨。

固有牙槽骨(alveolar bone proper)位于牙槽骨的内壁,围绕牙根,与牙周膜相邻近,是一层多孔的骨板,亦称筛状板。牙周韧带的血管、神经通过筛状板的小孔而与骨髓腔相通。由于固有牙槽骨很薄,无骨小梁结构,在X线照片上表现为围绕牙周膜外侧的一条白色阻射线,称硬骨板(lamina dura)。所以硬骨板和固有牙槽骨、筛状板三者指的是同一部位。诊断牙周组织疾病上具有重要意义,在牙周韧带发生炎症及外伤性变化时,硬骨板首先消失。

牙槽骨是高度可塑性组织,也是全身骨骼中变化最活跃的部分,它的变化与牙的发育和萌出、乳牙脱换、恒牙移动和咀嚼功能等均有关系,在牙萌出和移动的过程中,受压力侧的牙槽骨骨质发生吸收;而牵引侧的牙槽骨骨质新生。临床上即利用此原理进行牙错“牙合”畸形的矫正治疗,即加一定强度的压力于牙,一定时间之后,受压侧牙槽骨即被吸收,牙的位置随之而移动,牙移去后所留的位置则由新生的骨质所补偿。

在骨质新生时,显微镜下可看到成骨细胞排列在新骨周围,在细胞靠近骨表面处是一层刚形成而尚未钙化的骨基质,称为类骨质。在骨质吸收的部位,骨表面有蚕食状凹陷,在凹陷处可见到多核的巨细胞即破骨细胞。

根尖周组织的生物学特点

根尖周围组织生物学特点为自我修复能力强,可塑性强,是牙髓根尖周疾病治疗的基础。根尖周牙周膜有和牙髓相似之处,位于两边即牙骨质和牙槽骨的间隙中的都是硬组织,一旦有急性炎症病变,由于血管扩张、细胞渗出和组织充血、水肿,都会使局部组织压力增加,刺激根尖周神经引起剧烈疼痛。由于根尖周牙周膜内有敏锐的触觉受体,轻微地接触牙都可刺激这些触觉受体,使患者能明确指出患牙部位。

根尖周组织的侧支循环较为丰富。根尖周牙周膜的血供既可由牙槽骨的血管通过筛状孔来,也可从牙龈来,还可从牙髓的血管在进入根尖孔前分支而来。根尖周组织发炎时,能较好的消除炎性产物,在得到合理的治疗后,容易恢复和痊愈。根尖周组织的淋巴循环也较为丰富,根尖周组织发炎时,所属淋巴结会因之发炎肿大。

根尖周牙周膜也有营养牙骨质的功能。经过治疗的无髓或死髓牙仍然能够健康地保留于颌骨内并继续行使其功能,就是依靠牙周膜的联系和营养。

根尖周牙周膜内有来源于郝特维希上皮根鞘的外胚叶细胞素如牙周上皮剩余,又称马拉瑟上皮剩余,遇有炎症刺激可发生增殖,以至形成根尖周囊肿的上皮衬里。根尖周组织中也有未分化的间叶细胞,在根尖周炎由急性期向慢性期转化时,可转变为破骨细胞将牙槽骨破坏,当破坏到牙骨质时,在X线照片上便可产生透射现象。

根尖部牙骨质较厚,几乎全部为细胞性牙骨质。除了根尖部的炎症和创伤可导致根尖部牙骨质的吸收外,在正常情况下,根尖1/3不断有细胞性牙骨质的沉积,以补偿牙冠的磨耗。这种不断沉积的特点使牙根不断增长和使根尖孔逐渐缩小。根尖孔过度的缩小将影响血流进入牙髓,诱发牙髓的退行性或增龄性变化。虽然牙根的长度在不断增加,如果以牙本质牙骨质界为测量标准,根管工作长度却在不断减少。在根管充填后,根尖牙骨质持续性的沉积将增加牙本质牙骨质界与根尖孔之间的距离。

根管最狭窄处的生理学意义是根管工作长度的止点。如何确定根管工作长度的止点是根管治疗领域中长期争论的焦点,目前的观点仍不统一,有学者认为根管工作长度的止点为X线片上的根尖,也有认为应在离X线片上的根尖约1mm的位置。临床根管治疗时,指感的标志为器械进入此处时,往往有夹持感,对于确定初尖锉有重要意义。对于器械的止点,根管治疗时根管扩、根管锉均不能超过此区,否则可造成根管狭窄区扩大、根尖周敏感等。根管充填的界面,是根管治疗中利用根充材料封闭根尖的关键。牙髓和根尖周组织物质交换的屏障,长期感染的根管内的病原可以通过此屏障造成根尖区的感染,根尖周的血液循环和淋巴循环不会很难将免疫防御细胞带入此狭窄区进入根管,若不控制根管内的感染,就难于治愈根尖周感染,只有控制根管内的感染,并良好地封闭根尖,才能充分利用根尖周组织的自愈能力,达到治疗根尖周疾病的目的。

根管治疗术后,来自根管对根尖周组织的刺激原已消除隔绝,加之,某些充填材料还有促进组织愈合的作用,因而根尖周组织的炎症可逐渐消失。根尖周病的愈合有5种基本形式:①由新生牙骨质或骨样组织使根尖孔封闭;②根尖孔处有瘢痕组织形成;③由健康的纤维结缔组织或骨髓状的疏松结缔组织充满根尖区;④根管超填者,有纤维组织包裹;⑤牙槽骨增生与根尖部相连而成骨性愈合。

了解和掌握牙体牙髓病治疗的生物学基础,并遵循其原则,才能在临床诊治中达到事半功倍的效果。

(杨锦波 刘天佳)

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