补牙:复合树脂修复术

复合树脂前牙修复

复合树脂由于其美观性,提供与牙齿最佳的颜色匹配,首先用于修复前牙的各类缺损。

各类洞形的预备要点

复合树脂的窝洞预备原则是在去除病变组织的前提下,尽可能保存更多的牙体硬组织,窝洞的外形由病变范围确定,不需做预防性扩展,依靠酸蚀釉质获得修复体的固位。

Ⅲ类洞预备中,尽量从舌侧进入病变区,尽量保存唇面的完整性和美观。若唇面边缘已经破坏;或牙排列不规则,从舌面进入困难者,也可以直接从唇面进入。小到中等大小的龋洞,设计应尽可能保守,不必做特殊的洞形,也不做辅助固位形。限于釉质的浅龋不需加深窝洞到牙本质,只需将洞缘釉质壁做成斜面,固位主要靠洞壁与树脂的粘接。龋损范围大者,在龈轴线角作固位沟,切轴唇点角处做倒凹,洞缘釉质壁做斜面。龈壁如伸展到根面,此处无釉质,不做斜面。在舌面承受较大咬 牙合力时,舌缘也不做斜面。

相似于传统的Ⅳ类洞,复合树脂Ⅳ类洞的设计包括了切端的部分。对缺损仅局限于一侧切角且切嵴大部分完好者,龋坏的釉质被去除,所有的釉质边缘均是斜面,在牙齿的舌侧边缘是长斜面。对缺损近远中超过切嵴宽度1/2和切龈径累及牙冠长度2/3者,若无牙髓受累,需预备斜面,洞的周围至少1.0mm短斜面需要制备,增大短斜面的宽度,并不能增加额外的强度,但是更宽的短斜面可以获得更好的美学效果。

Ⅳ类洞修复是否做附加固位钉修复,尚有争议。有学者不主张使用固位钉,认为粘接剂修复可以依靠短斜面提供固位强度,在前牙放置固位钉易造成意外牙髓或侧壁穿通。固位钉可因微渗漏而被腐蚀,引起牙和修复体变色。也有学者认为在Ⅳ类洞牙体缺损在近远中向超过1/2,在唇缘向累及牙冠长度2/3,可增加固位钉辅助固位。

对于牙色材料修复,小到中等大小的Ⅴ类洞洞形预备应尽可能保守,不必备成特殊形状,仅在洞缘釉质壁做斜面,一般不做固位沟,龈壁无釉质在龈轴线角做固位沟。固位沟增进固位,减轻树脂聚合收缩和牙在咬牙合力作用下弯曲所致的微渗漏。

范围大、累及根面的Ⅴ类洞需做常规备洞,类似于银汞合金修复的盒状洞形,在龈轴线角及牙合轴线角做固位沟,同时在牙合、近中及远中壁釉缘做短斜面。

修复

洞形预备完成,进行修复。在自然光下根据邻牙颜色,选用合适色度的复合树脂;随后用橡皮杯蘸浮石粉彻底清洁窝洞及牙面,严密隔湿。牙髓保护是树脂修复中重要的一环。复合树脂为不良导体,但残存单体可刺激牙髓,故中等深度以上的窝洞应衬洞和(或)垫底,以隔绝来自复合树脂的化学刺激。一般于洞底垫一层玻璃离子粘固剂,因玻璃离子粘固剂对牙髓刺激小,与牙体硬组织有粘接作用,酸蚀其表面可形成微孔表层结构,有利于复合树脂的固位。如窝洞深,接近牙髓,在近髓处先衬一薄层可固化的氢氧化钙,促进修复性牙本质形成。鉴于氢氧化钙的物理性能差,可溶解,衬洞范围不宜太大。注意勿用洞漆和含酚类物质的材料,如氧化锌丁香油酚粘固剂,以避免影响树脂的聚合。

护髓完成后处理牙面。先用小棉球或小刷子蘸30%~50%磷酸涂布洞缘釉质壁、釉质短斜面及垫底表面,注意酸液不能太多,勿涂于牙本质和牙龈;酸蚀30~40秒,用牙本质处理剂处理牙本质表面,处理时间按说明书而定;处理完后,用水彻底冲洗,以去掉处理液和脱矿物质;注意及时吸出冲洗液,避免处理后的牙面与唾液接触;吹干牙面,酸蚀后牙面呈白垩色,否则应再酸蚀一次。

涂布底胶和粘接剂。用小棉球或小刷子蘸底胶涂布整个洞壁,气枪轻吹,让其溶剂和水分挥发掉。而后涂布粘接剂,约0.2mm厚,光固化20秒。这两种步骤随不同产品有差异,应严格按照产品说明书进行。

充填复合树脂。首先放置成形片和楔子,前牙一般用聚酯薄膜成形片,将其置于两牙间,用楔子加以固定。较大的缺损可选用型号大小合适的成品透明塞璐珞冠套帮助成形。

化学固化复合树脂多为双糊剂型,充填材料时一次取足调制好的材料,从窝洞的一侧送入窝洞,以排出空气,防止气泡形成,用充填器快速送压就位、成形。前牙填入树脂后,将聚酯薄膜折转,循一定方向牵拉,使薄膜紧贴唇面和舌面,用手指固定。用探针和雕刀迅速除去多余的树脂,待树脂固化后方放开成形片,并取出。成形片不仅有利于恢复牙的外形,隔绝空气,无发粘的氧阻聚层形成,呈光洁的表面。

光固化复合树脂多为单组分。因可见光波一般仅能深入复合树脂2~3mm,故超过此深度的窝洞应分层固化。将材料分次填入窝洞,分层固化,每次光照40~60秒。注意在分次放置、固化树脂过程中,已固化的树脂表面切勿被玷污和去除,因层间的结合是借助于表面氧阻聚层中的不饱和烯键与新加入树脂单体的共聚作用。分层固化不仅可使树脂充分固化,同时因固化收缩是在每次加量中分次产生的,修复体与洞壁界面产生的张应力减少,从而提高了修复体与洞壁的密合度,减少微渗漏和继发龋(图8-7)。

分层充填示意图

图8-7 分层充填示意图

光固化复合树脂由于其性能比化学固化的好,且操作方便,是目前临床上广泛使用的类型。为达到充分固化,操作时应使光源尽量接近修复体,从不同方向照射,深色调和超微填料的树脂应适当延长光照时间。最好采用斜向分层填入树脂,这样可防止树脂由周围向中心所致的微渗漏,特别是可减少邻面洞龈壁处微渗漏的发生。

树脂完全固化后,用石尖和金刚砂针修整外形,特别注意要去除邻面充填物的悬突。与对 牙合有咬合关系的窝洞,充填后应用咬合纸检查咬合情况,调磨高点。最后依次用粗、细砂片打磨,橡皮轮或细绒蘸打磨膏抛光。邻面可用砂纸条磨光,具体器械详见第21章。

复合树脂后牙修复

后牙修复使用的复合树脂除基本要求以外,还必须具有一定的抗压强度和耐磨性。

洞形预备要点

后牙Ⅰ、Ⅱ及Ⅴ类洞采用保守的洞形预备,即洞的外形限于龋损和发育缺损部位,不作特殊固位形,只需去除龋坏后在釉质缘做一短斜面。局限于釉质的龋损或发育缺损不必加深窝洞到牙本质。对Ⅰ类洞,窝洞的外形仅需包括龋坏和发育缺陷的部位,仅限于釉质的龋损,洞深不必加深到牙本质,不必增加辅助固位,洞缘不强调做短斜面。对于范围较大的浅蝶形龋损,在去除龋坏组织后可分别向颊沟和舌沟扩展,在洞缘处预备斜面,底壁和侧壁可增加辅助固位沟。

Ⅱ类洞的预备较银汞合金修复Ⅱ类洞保守,可通过邻面洞颊、舌壁和牙合面洞洞缘釉质做斜面增进固位牙合面牙尖陡峭时则不做斜面。在后牙复合树脂修复中,相对于汞合金,主要缺点是耐磨性不够。应首先考虑咬合因素,尤其是牙合功能尖的咬合关系。制作洞缘斜面的窝洞增加了洞宽,修复体磨耗即大于常规洞形,位于斜面部位的修复体,尤其是边缘部分,往往形成薄片而易于受力时断裂,应避免制作洞缘斜面。在牙合面洞形上力求体现保存原则,洞缘与洞内线角均要求比银汞合金更加圆钝,以利于密合。

在Ⅱ类邻 牙合洞,除经由牙合面颊、舌壁稍有内倾与鸠尾取得固位,洞壁倾角以使洞缘釉柱方向利于酸蚀为准外,邻面洞的颊舌壁亦应内倾,同时于颊轴和舌轴线角以与银汞合金相同的方式制作附加固位。邻面颊、舌沟可不必扩展到自洁区,以位于有利于充填与完成的部位为原则,以便确保充填与完成步骤的顺利进行。邻牙合洞有牙合面髓壁与邻面轴壁,牙本质处窝洞面积较大,邻面洞预备可利用的釉质较少,不利于修复体的粘接与密合,龈壁部位可以去尽龋坏组织为度,不再向根侧扩展,以便保存尽可能多的牙体组织,尤其是釉质厚度,以利于粘接、固位。

修复

在充树脂之前需要进行衬洞或垫底。常用的衬洞剂为氢氧化钙糊剂或光固化玻璃离子粘固剂。如果洞底接近牙髓,首先用氢氧化钙盖髓,再使用玻璃离子垫底。若邻面洞较深,龈壁处较少或缺失,会影响粘接效果,微渗漏发生的可能性较大,需要使用玻璃离子衬洞。

后牙复合树脂修复中,选择和确定放置邻面成形片是成功的重要一环。可选择金属片或聚酯薄膜成形片,树脂充填原则与前牙相同。在后牙的修复中,主要考虑修复体的边缘适应性,以及对边缘密合度的检查。因此逐层充填、分层固化有更加重要的意义。为能保证充分固化与减少收缩,应先充填邻面颊舌点线角,然后充填中间,使邻 洞邻面部分的修复呈“V”形增长,最后于牙合面尤其是边缘的部分超填,以便成形。

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