乳腺癌改良根治术

改良根治术概述

Patey和Dyson早在1948年就报道了保留胸大肌的改良根治术，但由于病例数少（仅40例），随诊时间短，没能引起人们的重视。1963年Auchincloss报道了保留胸大肌、胸小肌的另一种乳腺癌改良根治术。前瞻性随机对照试验比较了改良根治术与根治术的疗效，随访10～15年后两组结果没有统计学差异，但形体效果和上肢功能，改良根治术优于根治术。

据中国女性原发性乳腺癌10年（1999～2008年）抽样回顾性调查数据显示（图27-1），中国乳腺癌手术以改良根治术为主（占80.21%），10年总数呈上升趋势。1999年改良根治手术率为68.89%，2008年为80.17%，10年上升了11.28个百分点（X2=31.143，P<0.001）。乳腺癌改良根治术有两种术式：保留胸大肌切除胸小肌的Patey-Dyson术式和保留胸大肌、胸小肌的Auchincloss术式。目前国内大多采用的是保留胸肌的改良根治术。

改良根治术技术要点

具体技术操作包括皮瓣剥离、乳腺切除、腋窝淋巴结清扫。

一、体位：仰卧位，向健侧倾斜15°～20°，患侧上肢外展90°。有的医师为了解剖腋窝顺手，腋窝底部不显得过深，习惯在患侧背后置一体位垫，使患侧腋部抬高。为避免臂丛神经受到牵拉，可调节手臂架高度，使外展上肢与腋窝同高。

二、手术切口设计：主要根据肿瘤位置，应将穿刺活检针道和手术活检瘢痕包括在切除范围内。横切口术后美容效果优于纵切口，有利于实施乳房重建手术，患者穿低领衫时不会显露手术瘢痕。若肿瘤位于乳头上、下部位，且距离乳头很远，横切口有一定困难，切口设计应遵循个体化原则。

三、皮瓣剥离范围：内至胸骨缘，外至背阔肌前缘，上至锁骨下缘，下至第6前肋水平。有的医师选择术前血压正常的年轻患者，在皮瓣剥离范围内注射适量的肾上腺素盐水以减少出血。皮瓣剥离可以选择手术刀（椭圆形大刀片）或电刀，剥离时应由助手协助牵拉皮瓣边缘，使皮肤展平。皮瓣剥离厚度为0.3～0.5cm，尽量使皮瓣边缘薄、基底厚，沿切口方向皮瓣剥离的长度应大于宽度，以保证皮瓣的血供，避免皮瓣坏死。

四、切除乳腺及清扫腋窝淋巴结：横行切口自下而上，纵行切口自内而外，用电刀沿胸肌筋膜与肌束间的间隙剥离，直至腋窝部位。首先切开喙锁胸筋膜，暴露腋静脉，一般不必打开腋静脉鞘。因腋窝淋巴结除局部明显转移、外侵，一般很少与腋静脉粘连，而且剥离腋静脉鞘会使血管壁上的毛细血管、淋巴管损伤而加重术后上肢淋巴水肿。自内向外将腋血管周围的淋巴结及脂肪组织剥离开，腋血管向下的分支予以结扎切断。用拉钩将胸小肌向前内侧拉开可显露胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）。清扫腋窝淋巴结，有些医师习惯用手术刀或手术剪，也有医师习惯用电刀。在不影响清扫的前提下保留位于腋静脉下方、横穿腋窝淋巴脂肪组织支配上臂内侧皮肤感觉的肋间臂神经。乳房连同腋窝淋巴脂肪组织一并切除后，手术野将清晰显示腋静脉、胸长神经、胸背神经、肩胛下血管、肩胛下肌、胸大肌、前锯肌及背阔肌。

五、手术结束切口处理：置Y形引流管加压包扎。标本离体后仔细止血，用大量蒸馏水或生理盐水冲洗手术创面。用蒸馏水冲洗是想利用它的低张作用，破坏脱落的癌细胞细胞膜，减少肿瘤细胞种植。再次检查无出血后，于胸骨缘及背阔肌胸肌间隙各放置一根引流管，每根引流管管壁剪适量的侧孔以便充分引流，分别从皮瓣下部戳口引出，戳口处引流管与皮肤缝合固定。Y形引流管的另一根于体外接负压吸引。切口应无张力缝合，可采用手术线间断缝合，亦可采用切口钉皮器。若切口张力大，可采用适当的减张内固定或术前设计好的游离植皮。切口覆盖刀口贴或凡士林纱布，引流管引出皮肤处用凡士林纱布缠裹，用纱布、棉垫填平胸壁的凹陷处，使全部敷料平整，宽胶布固定，再用胸带加压包扎，压力均匀，松紧适度，保证皮瓣相对固定。术后应保持引流管通畅，一般引流管可放置4～7天，引流液<20ml/d时可以拔管。拔管后还应继续加压包扎数日。若患者临床检查未发现腋窝淋巴结转移，可采用前哨淋巴结活检来替代腋窝淋巴结清扫。