皮肤磨削术应用全解

皮肤磨削术是医学美容换肤技术在临床上最为常用的一种方法，磨削术常规是使用一种装有粗金属丝刷或砂石钻、金刚钻的快速旋转的手持器械，对表皮和真皮浅层进行可控制的机械性磨削，以完成治疗及美容的一种手术。磨削后，当创面愈合时，可改善皮肤表面的病理变化，并使真皮的胶原纤维和弹性纤维重新排布，残存的皮肤附属器（毛囊、皮脂腺、汗腺）会迅速形成新的表皮，创面几乎不留有瘢痕。

现代磨皮换肤术始于德国皮肤病学家克罗梅尔（Kromayer），他在1905年报道使用动力驱动设备进行磨皮，主要用于治疗痤疮瘢痕，他研究了磨至不同深度对皮肤的影响，并且证实，如果磨皮不穿透网状真皮层，就不会产生瘢痕。第二次世界大战后，美国整形外科医生艾沃森（Lverson）报道了使用砂纸去除文身和痤疮瘢痕，进而，皮肤病学家库尔廷（kurtin）发展了这一技术，他将改进的牙科动力设备用于磨皮术，开始他用这一技术去除文身，然后推广又用于治疗痤疮瘢痕。他的工作在美国产生了强烈的反响。1953年洛温撒尔（lowenthal）将这一技术进一步改进，在磨皮前使用打孔移植术先去除瘢痕再磨皮，此后磨皮技术不断推广至今。

在磨皮的麻醉选择和创面的愈合方面也同时得到了发展和研究，由冷冻麻醉、局部麻醉到肿胀麻醉，提高了麻醉效果，并使磨削皮肤肿胀紧绷，更加便于磨削操作，在磨削后使用生物敷料及促表皮生长因子等促进了创面的愈合。

皮肤磨削术所用器械

1. 砂纸：使用各种规格的（40号、60号）碳化硅砂纸，先将其灭菌，然后将砂纸裹在直径为3cm的纱布卷外周成硬质圆筒，即可在术区进行磨削。
2. Kurtin金属刷：Kurtin金属刷磨削机由电动机机身及固定金属刷的手柄组成，使用时金属刷通过固定的手柄快速旋转，以1000～5000rpm的速度，进行皮肤磨削。
3. Sehumen高速旋转磨削机：丝刷在超过20000rpm时不能有效使用，因为刷杆可能弯曲，但钻石磨头能在60000rpm以上速度使用。Schaman发明的磨削机，可提供从15000rpm到60000rpm的各种速度。它是在高速旋转刷杆的尖端安装各种形状的磨头（钢刷、砂石钻、金刚钻），这一机器要求有较粗轴杆来承受高转速的特殊的高速钻石磨头，因而比低转速的电机产生更大的破坏力。
4. 微晶磨削机：Harver微晶磨削机的作用原理是利用经过真空密闭的机内系统引导，一方面经正压出口喷出微晶砂（三氧化二铝多棱晶体），另一方面又经过负压吸口将微晶砂及组织细胞碎片吸走。两个开口均在同一磨头手柄的顶端，喷出的微晶砂撞击凹凸不平的瘢痕皮肤，达到磨削皮肤的作用，微晶砂的砂流量及负压均可调控，使用十分方便。
5. 激光机：CO₂激光仪（高能超脉冲或扫描式CO₂激光）、饵激光仪。

激光磨削的治疗机制为：

1. 气化消除不平整的表皮层或部分真皮，可去除凹陷或非真增生性瘢痕及位于真皮浅层以上的皮损；
2. 真皮胶原再生、重塑：激光产生的热对真皮的作用，使Ⅰ型胶原纤维在55～62℃时能迅速收缩，长度可缩小60％。这可使创面在愈合过程中，新生胶原以缩短的胶原纤维为支架，形成新的提紧的组织结构，达到光老化皮肤和皱纹修复的目的。

饵激光穿透组织深度较浅，对周围组织的热损伤小，饵激光的这一特点使其对皮肤组织的气化较CO₂激光更加精确，但对于较深的皱纹饵激光的疗效可能不及CO₂激光。患者术后炎症反应和色素沉着较CO₂激光更轻，恢复更快，因此较适合于黄种人的皮肤。

适应证

面部瘢痕及缺陷

1. 疾病、手术外伤所留下的线状、浅表性、凹凸不平的瘢痕。
2. 痤疮凹陷性瘢痕。
3. 面部粗大的毛孔或细小的皱纹。
4. 水痘、天花的后遗瘢痕。

色素性皮肤病

1. 雀斑：磨削可以取得满意的效果，但有复发可能，术后避光非常重要，可减少复发。
2. 文身：人工文身或是外伤性色素异常沉着，只要色素分布在皮肤内比较浅表，采用磨削术均可有良好的效果。
3. 咖啡斑：大多数可取得良好效果，也有个别有复发现象。
4. 太田痣：磨削可使其褐色变淡，对于色素分布较深的不可能完全满意，磨削结合皮肤冷冻可提高疗效。

其他皮肤病

脂溢性角化、毛发上皮瘤、表皮痣、汗孔角化症、汗管瘤、毛囊角化病、白癜风（面积小于2cm²）等疾病，酒渣鼻和毛细血管扩张，采用皮肤磨削或磨削结合切割治疗有较好的效果。

禁忌证

1. 血友病或出血异常者。
2. 病毒性肝炎活动期患者。
3. 情绪不稳定，要求过高者。
4. 瘢痕疙瘩体质，尤其是好发部位应避免施术。
5. 瘢痕较大较深者。
6. 增生性瘢痕。
7. 萎缩性瘢痕。
8. 皮肤损害疑有恶变的或已确诊为皮肤恶性肿瘤的患者。
9. 皮肤局部有明显感染者。
10. 半年内有放射治疗史，或有放射性皮炎者。

术前准备

1. 主要器械的准备：磨削机各种磨头、手柄及辅助器械（如角膜保护板等）的调试和消毒准备。
2. 皮肤准备：术前清洁剃毛，有化脓性感染者应先行治疗，术前皮损区要照相，以便术后效果对比，并作为病案资料保存备查。
3. 消毒：面部可以硫柳汞酊或新洁尔灭溶液、酒精消毒，铺手术巾，暴露手术野。
4. 麻醉：多采用局部麻醉，全身麻醉主要用于针对全颜面磨削患者。在行局麻注射时可在麻醉药中添加少许肾上腺素，也可采用皮肤表面麻醉制剂局部麻醉。

手术方法

1. 砂纸磨削：采用各种规格的碳化硅砂纸，经消毒灭菌后，裹以纱布成卷，进行皮肤磨擦。其优点：操作技术简单，使用安全，与动力靶驱动磨削相比更易于控制，特别是磨到困难的眼周部位，甚至到睑板缘和口唇的结合部，磨削边缘易于处理使其柔和。另外，该法材料简单，价格低廉，为基层医院适用的一种较好的磨削方法。目前较少使用的原因，笔者认为，磨削速度较慢，不太适合大面积操作，磨削的均匀度受人为因素干扰较大等缺点是重要原因。
2. 金属刷磨削术：使用电动设备，金属刷通过固定的手柄而快速旋转。每分钟转数越高，破坏性越大，越容易穿透人的皮肤。金属刷除去组织的破坏性小于锯齿轮，但比砂石钻的破坏性强，电动机金属刷磨皮，手术者毫不费力，这个设备产生的转力矩需要医生牢固地控制。操作时提高设备末端使之与皮肤成一个角度，很像电动表面抛光机。该法目前临床上使用的也不多。
3. 磨头磨皮术：高速旋转磨削机，以钻石磨头替代金属刷，这一粗糙的磨头对皮肤磨削破坏性小于丝刷，而且更容易控制，不会给皮肤凿出沟槽。磨头可制成多种形态，可以是“梨形”或“子弹头形”，不同的磨头，更适合于不同状态的瘢痕损害，较细小的适用于深瘢痕的底部及皮肤褶皱沟处。磨削时同金属刷磨削相似，只是磨头磨皮时不像金属刷磨皮，皮肤不需像“石头那么硬”。对于一些较深的瘢痕，可以先用甲紫或亚甲蓝标记。使用磨头磨皮时，手术的压力要比使用金属刷稍大一些，目前该法在临床上较广泛使用，磨削速度快，可适合于大面积操作，使用较简便。对于一些瘢痕处缺乏真皮或未经修补的深瘢痕，有两种处理办法：①术前6～8周打孔植皮后再行磨削。②磨削时同时进行瘢痕切除和修复。
4. 微晶磨削术：一般无需麻醉，必要时可外涂皮肤表面麻醉剂，麻醉效果良好，由于此法磨削的深度较浅，常需要更多次磨削，但术中无明显出血，不影响正常工作。故目前临床上也较广泛使用，常与磨头磨皮相结合使用，作为磨头磨皮后期的精细磨削。使用时，开启机器，调节砂流量及负压吸力的大小，结合患者的感觉，利用手柄在皮肤上的滑动，使微晶体撞击皮面，达到磨削效果。术中可有少量出血。
5. 激光磨削术：高能超脉冲（UltraPulse）CO₂激光：行激光磨削皮肤表面经激光扫描一遍，细胞间的水汽化后形成了由表皮组织蛋白组成的白色、干燥的碎屑。这些白色碎屑可用湿生理盐水纱布擦除。再用上述方法扫描第二遍，可见到真皮层。一般来讲，对较明显的瘢痕和皱纹可以再扫描第三遍，通过汽化将较高的创面整平。在做磨削过程中应注意，创面边缘与正常皮肤必须有过渡区。

扫描式CO₂激光（SilkTouch激光）和饵激光（Erbium：YAG激光）的治疗基本同高能超脉冲CO₂激光相似。Erbium：YAG激光可产生更为均匀、精密的剥脱效果。但需要多次的扫描才能达到CO₂激光器的效果，通常用CO₂激光3次扫描相当于饵激光的7次扫描。

磨削的深度

Burks将磨削的深度分为4级：

1. Ⅰ级磨除表皮和真皮乳头层，术中表现为弥漫性渗血；
2. Ⅱ级为磨除表皮和真皮上1/3，术中表现为针尖样出血；
3. Ⅲ级磨除表皮和真皮中上1/2，表现为颗粒状的出血；
4. Ⅳ级为磨除表皮及真皮2/3厚度，表现为有广泛的较大出血点。一般磨削只限于Ⅰ～Ⅱ级（下图），Ⅲ～Ⅳ级仅适合于局限性点磨，否则有可能出现瘢痕。

磨削深度为Ⅱ级的表现

磨削方法的选择及注意事项

面部磨削根据损害的部位、形态大小、范围及要求，选用不同的磨削方法，目前主要选择是磨头磨削和微晶磨削。砂纸磨皮和金属刷磨皮，只偶尔在某种特定的情况下选择，如眼睑、口唇缘等，必要时可采用砂纸磨皮，既准确又避免了磨头磨皮对周边器官的损伤，对于磨头的选择是先选用磨削较强的钢齿轮将皮肤表皮磨削，削平高起的组织，再以砂齿轮细磨。以后根据前期治疗效果情况，可于半年后进行第二次磨削。对于只需要细磨的可采用微晶磨皮。

磨削的具体方式有平磨、斜磨、点磨、圈磨，磨削时从边缘开始向内移动，往返磨削，力度均匀，磨削深度以达到真皮乳头层为止，若达到网状层深度，术后多留有瘢痕，在眼、口周围磨削时，轮轴应与眼裂、口裂垂直，同时必须轻磨。

术后处理

1. 术后创面以庆大霉素生理盐水冲洗，涂以表皮生长因子液或直接敷以消毒的凡士林油纱布，外层采用7～8层的无菌细纱布加压包扎。微晶磨削创面处理，仅涂以抗生素凝胶或软膏即可。
2. 术后1～3日由于创面的血清渗出，外层纱布可能被浸湿，可更换外层纱布，但内层凡士林纱布不需处理。
3. 术后可使用抗生素3～5日，预防感染。
4. 术后5日左右去除外层敷料，内层凡士林纱布一般于10～14日自行脱落。
5. 3～6个月后可行第二次手术。
6. 若留有瘢痕，应及早按瘢痕治疗原则处理。
7. 术后创面愈合后，皮面平滑，潮红2周后逐渐出现褐色色素沉着，一般在2～6个月后可恢复正常色泽，为了预防面部出现色素沉着，术后可服用大剂量维生素C，每日1.5～2.0g，同时外用氢醌霜，要求避免日晒，可外用防晒霜。

并发症

1. 疼痛：多数病人术后无疼痛或仅有轻微疼痛，可给予一般的止痛剂。
2. 水肿：磨削后，有时会发生轻度水肿现象，一般3～6周可消失。
3. 皮肤发红：这是磨削后最先出现的并发症，其存在时间长短因人而异，通常可在1～3个月内消失。
4. 粟丘疹：常在术后2～6周发生，用消毒的注射针头将其刺破，内容物挤出即可消失。
5. 切割伤：术中若不慎，磨头将皮肤切割损伤，应立即缝合，一般不会留瘢痕。
6. 瘢痕化：磨削较深达真皮深层时，可能会产生瘢痕，术中应严格掌握磨削深度。
7. 感染：发生率较低，主要是创面污染过重及术后处理不当引起。
8. 色素沉着：发生率90％以上，因人而异，是暂时性的，一般在术后3～6个月即可慢慢消退。少晒太阳和服用维生素C有减轻色素沉着的作用。

在实施皮肤磨削术时，应避免留有瘢痕，术后患部发红及色素沉着是受术者较大的思想负担，为解决这一问题，可实验性地先磨削病变的一部分，观察3～6个月再做较大范围的磨削。