皮肤磨削术应用全解

皮肤磨削术是医学美容换肤技术在临床上最为常用的一种方法,磨削术常规是使用一种装有粗金属丝刷或砂石钻、金刚钻的快速旋转的手持器械,对表皮和真皮浅层进行可控制的机械性磨削,以完成治疗及美容的一种手术。磨削后,当创面愈合时,可改善皮肤表面的病理变化,并使真皮的胶原纤维和弹性纤维重新排布,残存的皮肤附属器(毛囊、皮脂腺、汗腺)会迅速形成新的表皮,创面几乎不留有瘢痕。

现代磨皮换肤术始于德国皮肤病学家克罗梅尔(Kromayer),他在1905年报道使用动力驱动设备进行磨皮,主要用于治疗痤疮瘢痕,他研究了磨至不同深度对皮肤的影响,并且证实,如果磨皮不穿透网状真皮层,就不会产生瘢痕。第二次世界大战后,美国整形外科医生艾沃森(Lverson)报道了使用砂纸去除文身和痤疮瘢痕,进而,皮肤病学家库尔廷(kurtin)发展了这一技术,他将改进的牙科动力设备用于磨皮术,开始他用这一技术去除文身,然后推广又用于治疗痤疮瘢痕。他的工作在美国产生了强烈的反响。1953年洛温撒尔(lowenthal)将这一技术进一步改进,在磨皮前使用打孔移植术先去除瘢痕再磨皮,此后磨皮技术不断推广至今。

在磨皮的麻醉选择和创面的愈合方面也同时得到了发展和研究,由冷冻麻醉、局部麻醉到肿胀麻醉,提高了麻醉效果,并使磨削皮肤肿胀紧绷,更加便于磨削操作,在磨削后使用生物敷料及促表皮生长因子等促进了创面的愈合。

皮肤磨削术所用器械

  1. 砂纸:使用各种规格的(40号、60号)碳化硅砂纸,先将其灭菌,然后将砂纸裹在直径为3cm的纱布卷外周成硬质圆筒,即可在术区进行磨削。
  2. Kurtin金属刷:Kurtin金属刷磨削机由电动机机身及固定金属刷的手柄组成,使用时金属刷通过固定的手柄快速旋转,以1000~5000rpm的速度,进行皮肤磨削。
  3. Sehumen高速旋转磨削机:丝刷在超过20000rpm时不能有效使用,因为刷杆可能弯曲,但钻石磨头能在60000rpm以上速度使用。Schaman发明的磨削机,可提供从15000rpm到60000rpm的各种速度。它是在高速旋转刷杆的尖端安装各种形状的磨头(钢刷、砂石钻、金刚钻),这一机器要求有较粗轴杆来承受高转速的特殊的高速钻石磨头,因而比低转速的电机产生更大的破坏力。
  4. 微晶磨削机:Harver微晶磨削机的作用原理是利用经过真空密闭的机内系统引导,一方面经正压出口喷出微晶砂(三氧化二铝多棱晶体),另一方面又经过负压吸口将微晶砂及组织细胞碎片吸走。两个开口均在同一磨头手柄的顶端,喷出的微晶砂撞击凹凸不平的瘢痕皮肤,达到磨削皮肤的作用,微晶砂的砂流量及负压均可调控,使用十分方便。
  5. 激光机:CO2激光仪(高能超脉冲或扫描式CO2激光)、饵激光仪。

激光磨削的治疗机制为:

  1. 气化消除不平整的表皮层或部分真皮,可去除凹陷或非真增生性瘢痕及位于真皮浅层以上的皮损;
  2. 真皮胶原再生、重塑:激光产生的热对真皮的作用,使Ⅰ型胶原纤维在55~62℃时能迅速收缩,长度可缩小60%。这可使创面在愈合过程中,新生胶原以缩短的胶原纤维为支架,形成新的提紧的组织结构,达到光老化皮肤和皱纹修复的目的。

饵激光穿透组织深度较浅,对周围组织的热损伤小,饵激光的这一特点使其对皮肤组织的气化较CO2激光更加精确,但对于较深的皱纹饵激光的疗效可能不及CO2激光。患者术后炎症反应和色素沉着较CO2激光更轻,恢复更快,因此较适合于黄种人的皮肤。

适应证

面部瘢痕及缺陷

  1. 疾病、手术外伤所留下的线状、浅表性、凹凸不平的瘢痕。
  2. 痤疮凹陷性瘢痕。
  3. 面部粗大的毛孔或细小的皱纹。
  4. 水痘、天花的后遗瘢痕。

色素性皮肤病

  1. 雀斑:磨削可以取得满意的效果,但有复发可能,术后避光非常重要,可减少复发。
  2. 文身:人工文身或是外伤性色素异常沉着,只要色素分布在皮肤内比较浅表,采用磨削术均可有良好的效果。
  3. 咖啡斑:大多数可取得良好效果,也有个别有复发现象。
  4. 太田痣:磨削可使其褐色变淡,对于色素分布较深的不可能完全满意,磨削结合皮肤冷冻可提高疗效。

其他皮肤病

脂溢性角化、毛发上皮瘤、表皮痣、汗孔角化症、汗管瘤、毛囊角化病、白癜风(面积小于2cm2)等疾病,酒渣鼻和毛细血管扩张,采用皮肤磨削或磨削结合切割治疗有较好的效果。

禁忌证

  1. 血友病或出血异常者。
  2. 病毒性肝炎活动期患者。
  3. 情绪不稳定,要求过高者。
  4. 瘢痕疙瘩体质,尤其是好发部位应避免施术。
  5. 瘢痕较大较深者。
  6. 增生性瘢痕。
  7. 萎缩性瘢痕。
  8. 皮肤损害疑有恶变的或已确诊为皮肤恶性肿瘤的患者。
  9. 皮肤局部有明显感染者。
  10. 半年内有放射治疗史,或有放射性皮炎者。

术前准备

  1. 主要器械的准备:磨削机各种磨头、手柄及辅助器械(如角膜保护板等)的调试和消毒准备。
  2. 皮肤准备:术前清洁剃毛,有化脓性感染者应先行治疗,术前皮损区要照相,以便术后效果对比,并作为病案资料保存备查。
  3. 消毒:面部可以硫柳汞酊或新洁尔灭溶液、酒精消毒,铺手术巾,暴露手术野。
  4. 麻醉:多采用局部麻醉,全身麻醉主要用于针对全颜面磨削患者。在行局麻注射时可在麻醉药中添加少许肾上腺素,也可采用皮肤表面麻醉制剂局部麻醉。

手术方法

  1. 砂纸磨削:采用各种规格的碳化硅砂纸,经消毒灭菌后,裹以纱布成卷,进行皮肤磨擦。其优点:操作技术简单,使用安全,与动力靶驱动磨削相比更易于控制,特别是磨到困难的眼周部位,甚至到睑板缘和口唇的结合部,磨削边缘易于处理使其柔和。另外,该法材料简单,价格低廉,为基层医院适用的一种较好的磨削方法。目前较少使用的原因,笔者认为,磨削速度较慢,不太适合大面积操作,磨削的均匀度受人为因素干扰较大等缺点是重要原因。
  2. 金属刷磨削术:使用电动设备,金属刷通过固定的手柄而快速旋转。每分钟转数越高,破坏性越大,越容易穿透人的皮肤。金属刷除去组织的破坏性小于锯齿轮,但比砂石钻的破坏性强,电动机金属刷磨皮,手术者毫不费力,这个设备产生的转力矩需要医生牢固地控制。操作时提高设备末端使之与皮肤成一个角度,很像电动表面抛光机。该法目前临床上使用的也不多。
  3. 磨头磨皮术:高速旋转磨削机,以钻石磨头替代金属刷,这一粗糙的磨头对皮肤磨削破坏性小于丝刷,而且更容易控制,不会给皮肤凿出沟槽。磨头可制成多种形态,可以是“梨形”或“子弹头形”,不同的磨头,更适合于不同状态的瘢痕损害,较细小的适用于深瘢痕的底部及皮肤褶皱沟处。磨削时同金属刷磨削相似,只是磨头磨皮时不像金属刷磨皮,皮肤不需像“石头那么硬”。对于一些较深的瘢痕,可以先用甲紫或亚甲蓝标记。使用磨头磨皮时,手术的压力要比使用金属刷稍大一些,目前该法在临床上较广泛使用,磨削速度快,可适合于大面积操作,使用较简便。对于一些瘢痕处缺乏真皮或未经修补的深瘢痕,有两种处理办法:①术前6~8周打孔植皮后再行磨削。②磨削时同时进行瘢痕切除和修复。
  4. 微晶磨削术:一般无需麻醉,必要时可外涂皮肤表面麻醉剂,麻醉效果良好,由于此法磨削的深度较浅,常需要更多次磨削,但术中无明显出血,不影响正常工作。故目前临床上也较广泛使用,常与磨头磨皮相结合使用,作为磨头磨皮后期的精细磨削。使用时,开启机器,调节砂流量及负压吸力的大小,结合患者的感觉,利用手柄在皮肤上的滑动,使微晶体撞击皮面,达到磨削效果。术中可有少量出血。
  5. 激光磨削术:高能超脉冲(UltraPulse)CO2激光:行激光磨削皮肤表面经激光扫描一遍,细胞间的水汽化后形成了由表皮组织蛋白组成的白色、干燥的碎屑。这些白色碎屑可用湿生理盐水纱布擦除。再用上述方法扫描第二遍,可见到真皮层。一般来讲,对较明显的瘢痕和皱纹可以再扫描第三遍,通过汽化将较高的创面整平。在做磨削过程中应注意,创面边缘与正常皮肤必须有过渡区。

扫描式CO2激光(SilkTouch激光)和饵激光(Erbium:YAG激光)的治疗基本同高能超脉冲CO2激光相似。Erbium:YAG激光可产生更为均匀、精密的剥脱效果。但需要多次的扫描才能达到CO2激光器的效果,通常用CO2激光3次扫描相当于饵激光的7次扫描。

磨削的深度

Burks将磨削的深度分为4级:

  1. Ⅰ级磨除表皮和真皮乳头层,术中表现为弥漫性渗血;
  2. Ⅱ级为磨除表皮和真皮上1/3,术中表现为针尖样出血;
  3. Ⅲ级磨除表皮和真皮中上1/2,表现为颗粒状的出血;
  4. Ⅳ级为磨除表皮及真皮2/3厚度,表现为有广泛的较大出血点。一般磨削只限于Ⅰ~Ⅱ级(下图),Ⅲ~Ⅳ级仅适合于局限性点磨,否则有可能出现瘢痕。

磨削深度为Ⅱ二级的表现

磨削深度为Ⅱ级的表现

磨削方法的选择及注意事项

面部磨削根据损害的部位、形态大小、范围及要求,选用不同的磨削方法,目前主要选择是磨头磨削和微晶磨削。砂纸磨皮和金属刷磨皮,只偶尔在某种特定的情况下选择,如眼睑、口唇缘等,必要时可采用砂纸磨皮,既准确又避免了磨头磨皮对周边器官的损伤,对于磨头的选择是先选用磨削较强的钢齿轮将皮肤表皮磨削,削平高起的组织,再以砂齿轮细磨。以后根据前期治疗效果情况,可于半年后进行第二次磨削。对于只需要细磨的可采用微晶磨皮。

磨削的具体方式有平磨、斜磨、点磨、圈磨,磨削时从边缘开始向内移动,往返磨削,力度均匀,磨削深度以达到真皮乳头层为止,若达到网状层深度,术后多留有瘢痕,在眼、口周围磨削时,轮轴应与眼裂、口裂垂直,同时必须轻磨。

术后处理

  1. 术后创面以庆大霉素生理盐水冲洗,涂以表皮生长因子液或直接敷以消毒的凡士林油纱布,外层采用7~8层的无菌细纱布加压包扎。微晶磨削创面处理,仅涂以抗生素凝胶或软膏即可。
  2. 术后1~3日由于创面的血清渗出,外层纱布可能被浸湿,可更换外层纱布,但内层凡士林纱布不需处理。
  3. 术后可使用抗生素3~5日,预防感染。
  4. 术后5日左右去除外层敷料,内层凡士林纱布一般于10~14日自行脱落。
  5. 3~6个月后可行第二次手术。
  6. 若留有瘢痕,应及早按瘢痕治疗原则处理。
  7. 术后创面愈合后,皮面平滑,潮红2周后逐渐出现褐色色素沉着,一般在2~6个月后可恢复正常色泽,为了预防面部出现色素沉着,术后可服用大剂量维生素C,每日1.5~2.0g,同时外用氢醌霜,要求避免日晒,可外用防晒霜。

并发症

  1. 疼痛:多数病人术后无疼痛或仅有轻微疼痛,可给予一般的止痛剂。
  2. 水肿:磨削后,有时会发生轻度水肿现象,一般3~6周可消失。
  3. 皮肤发红:这是磨削后最先出现的并发症,其存在时间长短因人而异,通常可在1~3个月内消失。
  4. 粟丘疹:常在术后2~6周发生,用消毒的注射针头将其刺破,内容物挤出即可消失。
  5. 切割伤:术中若不慎,磨头将皮肤切割损伤,应立即缝合,一般不会留瘢痕。
  6. 瘢痕化:磨削较深达真皮深层时,可能会产生瘢痕,术中应严格掌握磨削深度。
  7. 感染:发生率较低,主要是创面污染过重及术后处理不当引起。
  8. 色素沉着:发生率90%以上,因人而异,是暂时性的,一般在术后3~6个月即可慢慢消退。少晒太阳和服用维生素C有减轻色素沉着的作用。

在实施皮肤磨削术时,应避免留有瘢痕,术后患部发红及色素沉着是受术者较大的思想负担,为解决这一问题,可实验性地先磨削病变的一部分,观察3~6个月再做较大范围的磨削。

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