口腔黏膜病病人的护理

口腔黏膜病是指发生在口腔黏膜及软组织上种类繁多疾病的总称。口腔黏膜病病人的护理是在口腔内科常规护理的基础上,重点注重心理护理和药物护理。

概述

口腔黏膜病的分类

  1. 感染性疾病:单纯性疱疹、带状疱疹、手足口病、口腔念珠菌病、口腔结核等。
  2. 变态反应性疾病:药物过敏性口炎、过敏性接触性口炎、血管神经性水肿、多形性红斑等。
  3. 溃疡类疾病:复发性阿弗他溃疡、贝赫切特综合征(白塞病)、创伤性血疱及创伤性溃疡、放射性口炎等。
  4. 大疱类疾病:天疱疮、瘢痕性类天疱疮、大疱性类天疱疮等。
  5. 斑纹类疾病:扁平苔藓、白色角化病、白斑病、红斑病、盘状红斑狼疮、口腔黏膜下纤维变性等。
  6. 肉芽肿性疾病:化脓性肉芽肿、结节病、嗜酸性肉芽肿、浆细胞肉芽肿等。
  7. 唇舌部疾病:唇炎、口角炎、地图舌、沟纹舌、毛舌、正中菱形舌、舌淀粉样变、萎缩性舌炎、灼口综合征等。
  8. 性传播疾病的口腔表现:梅毒、淋病、尖锐湿疣。
  9. 系统疾病的口腔表现以及口腔黏膜色素异常。

口腔黏膜病的临床特征

1.病损特点

  1. 更迭与重叠性:同一病变其损害在病变的不同阶段可发生不同类型的损害。同时,不同的病变在损害的不同阶段也可能出现相同的病损。
  2. 部位的差异性:同一疾病在口腔黏膜的不同部位具有不同的临床表现。预后也具有部位的特点,发生在口底-舌腹的U型区、颊黏膜内侧口角区的三角形区域、软腭复合体这些口腔黏膜的危险区域极易恶变。
  3. 病损的共存性:不同的黏膜-皮肤病损可以同时存在,即所谓的共存现象。

2.诊断方法上的特点 除了从临床病损进行横向比较诊断和鉴别诊断外,还需要结合病理检查进行诊断。

3.治疗上的特点 由于口腔黏膜病的发生原因多不清楚,因此,对其治疗多为相应的病因治疗和对症治疗,包括同病异治、异病同治、局部疾病全身治疗、中西医结合治疗。

4.转归上的特点 多数口腔黏膜病具有良好的预后。某些口腔黏膜病可能是癌前病损,如口腔白斑;某些口腔黏膜病也可能是一些严重全身性疾病的先兆,如口腔黏膜毛状白斑可能是艾滋病的先兆。因此,在临床上对于可疑病人应当高度警惕。

5.性别与年龄特点 从发病频率来看,某些疾病具有明显的性别差异。比如,复发性阿弗他溃疡发生于女性者明显多于男性,多好发于青壮年,而且随着年龄的增加具有自愈倾向。

口腔黏膜病的基本临床表现

  1. 斑与斑片 斑与斑片都是指皮肤黏膜上的颜色改变。如果直径小于2 cm的局限的颜色异常,称之为斑;若斑密集融合成直径大于2 cm的损害,称之为斑片。斑与斑片一般不高出黏膜表面,不变厚,亦无硬结改变,其颜色常较周围正常黏膜为深,可呈红色、红棕色或棕黑色。
  2. 丘疹与斑块 丘疹是黏膜上一种小的实体性突起,针头大小,直径一般小于1 cm。口腔黏膜的丘疹,一般由大量排列不一的针头大小的病损组成,颜色呈灰白色或红色,消退后不留痕迹。扁平苔藓在口腔的表现为典型的丘疹,它排列成带状、斑块和环状。斑块又译作丘斑,由多个丘疹密集融合而成,直径大于1 cm,其界限清楚,大小不等,稍隆起而坚实的病损,为白色或灰白色,表面比较平滑或粗糙,可看到有沟裂将病损分割开来。
  3.  黏膜内贮存液体而成疱,呈圆形,突起,直径小于1 cm,表面为半球形。疱在不同的形成和愈合时期,可为单个或多个病损。疱内的液体可以是透明的或微红色的,取决于疱基底炎性反应的严重程度。疱壁一旦破裂,则形成糜烂或溃疡。疱性损害,可见于病毒感染、药物反应、烫伤和疱性皮肤病。
  4. 大疱 若疱损害直径大于1 cm,称之为大疱。大疱壁的厚薄,取决于大疱的部位是上皮下还是上皮内。大疱被膜的紧张或松弛度,取决于疱内液量多少。大疱性病损,可直接发生或由数个邻接的小疱融合而成。典型的大疱,见于天疱疮或类天疱疮。有时大疱也可见于典型的疱性疾病,如多形红斑,疱疹性口炎。
  5. 脓疱 脓疱也是一种疱性病损,其内由脓性物取代了透明的疱液。除脓性口炎外,口腔黏膜的脓疱较少见。
  6. 溃疡 溃疡是黏膜上皮完整性发生持续性缺损或破坏,因其表面坏死脱落而形成凹陷。浅层溃疡只破坏上皮层,愈合后无瘢痕,如轻型阿弗他溃疡。深层溃疡则病变波及黏膜下层,愈合后遗留瘢痕,如复发坏死性黏膜腺周围炎。基底可呈黄色并化脓,或发红呈灰白色。溃疡的外形一般是圆形,但也可出现狭长带状溃疡,特别见于机械或化学性损伤的反应。溃疡的边缘可能不整齐呈潜掘形,如结核性溃疡,或者突出和硬化,如恶性肿瘤。溃疡可由疱或大疱破裂后形成。
  7. 糜烂 糜烂是黏膜的一种表浅缺损,为上皮的部分损伤,不损及基底细胞层。其大小形状不定,边界不清,表面光滑。黏膜糜烂常见于上皮内疱破溃后,如单纯疱疹、天疱疮,或由机械创伤所造成,并可呈边缘模糊的线形。糜烂可能有痛感。
  8. 结节 结节是一种突起于口腔黏膜的实体病损。它是一个团块,其表面上皮向外突起,形成表浅损害。其大小不等,一般直径为5 cm,形状不定。颜色从粉红色至深紫色,如纤维瘤或痣。
  9. 肿瘤 口腔黏膜的肿瘤是一种起自黏膜而向外突起的实体性生长物,其大小、形状、颜色不等。肿瘤按组织病理学可分为真性肿瘤和各种肿瘤样病变。
  10. 萎缩 萎缩为组织细胞的体积变小,但数量不减少。可呈现发红的病变,表面所覆盖的上皮变薄,结缔组织内丰富的血管分布清楚可见,病变部位略呈凹陷,其特有的一些上皮结构消失,被一薄层上皮所取代。如舌乳头的萎缩,可使舌面光滑而发红。
  11. 皲裂 皲裂为黏膜表面的线状裂口,由炎性浸润使组织失去弹性变脆而成。皲裂线若仅限于上皮内,痊愈后不留瘢痕。若深达黏膜下层,能引起出血、灼痛,愈合后有瘢痕。
  12. 假膜 假膜为灰白色或黄白色膜,由炎性渗出的纤维蛋白、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集在一起形成,它不是组织本身,故可以擦掉或撕脱。溃疡表面常有假膜形成。
  13.  痂通常发生于皮肤,也可出现于唇红部,多为黄白色痂皮,如有出血则成深褐色,为纤维蛋白性及炎性渗出物与上皮表层粘连凝固而成。
  14. 鳞屑 为已经或即将脱落的表皮角质层碎片,多因角化过度和角化不全所造成。
  15. 坏死和坏疽 体内局部细胞的病理性死亡,称为坏死。较大范围的坏死,又受腐物寄生菌作用而发生腐败,称为坏疽。黏膜组织坏死或坏疽时形成腐肉而脱落,遗留深溃疡。坏死组织腐败后产生的硫化氢与红细胞崩解后的铁,形成硫化铁沉淀,使组织变黑,坏死腐败时有恶臭。坏死性龈口炎、复发坏死性黏膜腺周围炎、口腔黏膜的坏死性溃疡皆属坏死范畴;走马牙疳(坏死性口炎)为坏疽。

单纯疱疹

单纯疱疹是由单纯疱疹病毒(HSV)所致的皮肤黏膜感染性疾病。临床上以出现簇集性小水疱为特征,具有自限性,易复发。

【案例导入】 患儿,2岁,约3天前出现发热、头疼、疲乏不适等全身急性症状。患儿烦躁不安,不能正常进食。1天前在唇部、舌部、颊部的口腔黏膜出现成簇小水疱,水疱透明,极易破溃形成溃疡。检查发现颈部淋巴结肿大。

思考题

(1)根据患儿的表现,可能是哪种疾病?

(2)患儿用药过程中护士应做哪些用药指导?

【病因病理】

病毒入侵上皮细胞,显示出特殊的细胞学改变,产生核的包涵体和多核巨细胞以及细胞的破坏。口腔单纯疱疹病毒感染的病人及无症状的病毒携带者为传染源,主要通过飞沫、唾液及疱疹液直接接触传播,经呼吸道、口腔、鼻、眼结膜、生殖器黏膜或破损皮肤进入人体。单纯疱疹病毒初次进入人体引起原发性感染,其DNA进入宿主细胞核,造成宿主细胞的急剧溶解破坏,形成病损。当单纯疱疹病毒在口腔黏膜造成原发损害后,病毒沿三叉神经鞘进入半月神经节细胞或周围细胞内潜伏。当全身状况改变影响免疫系统功能,或局部受到外伤、过度日照等刺激时,引起局部的复发性疱疹损害。

【护理评估】

1.健康史

  1. 病人有无全身性疾病,有无家族史、过敏史等。
  2. 病人发病前的前驱症状。
  3. 口腔黏膜状况及卫生习惯。
  4. 病人患病后是否曾做过诊治,使用何种药物,疗效如何。

2.身体状况

(1)全身状况

  1. 原发性疱疹性口炎:以6岁以下儿童多见,尤其是6个月至2岁更多。发病前多有发热、头痛、疲乏不适、全身肌肉疼痛,甚至咽喉肿痛等急性症状,颌下及颈上淋巴结肿大、触痛。患儿流涎、拒食、烦躁不安。
  2. 复发性疱疹性口炎:病人可感到轻微的疲乏与不适。

(2)口腔局部状况:口腔黏膜充血、水肿,特别是牙龈充血、水肿明显,随后黏膜出现簇集性小水疱,疱破后成为表浅溃疡。溃疡一般10~14天愈合,不留瘢痕。原发性疱疹感染后有30%~50%的病例可能发生复发性损害。一般复发感染的部位在口唇或接近口唇处。病损区皮肤水肿、发红,继而出现成簇小水疱,疱很快破裂、结痂,从开始到愈合约10天,不留瘢痕,但可有色素沉着。

3.心理-社会状况 病人因口腔黏膜充血、水肿,影响到进食,表现出烦躁不安、焦虑、悲观等心理反应。

4.实验室及其他检查

  1. 非特异的疱疹病毒检查:包括水疱组织涂片染色观察有无含嗜酸性包涵体的多核巨细胞,电镜检查受损细胞中是否含有不成熟的病毒颗粒等。
  2. 特异性疱疹病毒检查:①病毒的分离培养。②应用荧光素标记或酶标记的单克隆抗体直接对病损涂片进行染色。③应用原位核酸杂交法和聚合酶链反应(PCR)法检测标本中的疱疹病毒DNA以区分HSV1和HSV2感染等。

【治疗原则】

全身抗病毒治疗。目前认为核苷类药物是抗HSV最有效的药物,主要有阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦和更昔洛韦。口腔局部可选用0.1%~0.2%氯已定漱口液,3%阿昔洛韦局部涂擦。疼痛剧烈或有全身症状者可给予止痛等对症治疗和支持疗法。

【常见护理诊断/问题】

  1. 疼痛 与疱破裂形成溃疡有关。
  2. 潜在并发症 感染。
  3. 口腔黏膜异常 与黏膜的病理改变有关。
  4. 知识缺乏 缺乏疱疹相关疾病与自我护理知识。

【护理计划与实施】

(一)护理目标
  1. 病人疼痛症状减轻,焦虑情绪缓解。
  2. 减少或避免感染的发生。
  3. 病人及家属掌握该病的注意事项及预防保健知识。
(二)护理措施
  1. 心理护理:向病人介绍单纯疱疹感染的病因、治疗方法、疗效及预后良好,消除病人的紧张情绪,配合治疗。
  2. 口腔局部护理:保持口腔卫生,可用0.2%氯已定溶液含漱,有消炎防腐作用。有唇部及口周病损者可局部湿敷,每日2~3次。告诉病人不可用手撕痂皮,防止感染。
  3. 药物护理:护士应熟悉常用抗病毒药物和免疫调节剂的作用原理、剂型-剂量,遵医嘱向病人说明药物的用量和用法,切勿滥用药物,忌用肾上腺皮质类固醇激素。
  4. 对症护理:婴幼儿高热时可冰敷、乙醇擦浴或按医嘱服用水杨酸类药物退热;疼痛剧烈者按医嘱在含漱剂中添加适量2%利多卡因,含漱1~2分钟,以减轻疼痛。必要时可服止痛药。
(三)健康指导

告知病人家属应休息隔离,原发性单纯疱疹感染幼儿应避免接触其他婴幼儿。

口腔念珠菌病

口腔念珠菌病是由念珠菌感染所引起的口腔黏膜急性、亚急性及慢性真菌感染,是人类最常见的口腔真菌感染。

【案例导入】 患儿,10个月,患儿口腔黏膜出现乳白色绒状伪膜,用棉签擦拭后黏膜表面发生渗血,不久又形成新的白色绒膜,患儿哭闹不安。

思考题

(1)根据患儿的表现,可能是哪种疾病?

(2)护士应对家长做哪些用药指导?

【病因病理】

念珠菌是一种常见的条件致病菌,取决于其毒力、数量、入侵途径与机体的适应性、机体的抵抗能力及其他相关因素。引起人类念珠菌病的主要是白色念珠菌、热带念珠菌,占60%~80%。其病理特征是增厚的不全角化上皮,其中有白色念珠菌菌丝侵入,称为上皮斑。

【护理评估】

1.健康史

(1)病人有无全身性疾病,如营养不良、内分泌紊乱、白血病、肿瘤化疗后等慢性消耗性疾病,有无家族史、过敏史等。

(2)病人有无长期使用抗生素和免疫抑制剂。

(3)患儿有无接触被白色念珠菌污染的人工哺乳器具。

2.身体状况

(1)全身状况:全身反应一般较轻,患儿可有轻度发热、烦躁不安、啼哭、哺乳困难。

(2)口腔局部状况:新生儿急性假膜型念珠菌口炎(又称鹅口疮或雪口病),患儿颊、舌、软腭及唇损害区黏膜有出血及厚、白能揭去的假膜。成年病人舌背乳头萎缩、口腔黏膜可有白色凝乳状斑膜、黏膜发红、口角湿白潮红、皲裂、糜烂、斑块及结节状增生等。

3.心理-社会状况 病人因口腔黏膜症状影响到进食,表现出烦躁不安、焦虑等。

4.实验室及其他检查 包括涂片法、分离培养、组织病理学检查、免疫学和基因诊断等。

【治疗原则】

  1. 局部药物治疗 应用碱性液体(如3%~5%碳酸氢钠水溶液)、抗真菌药物溶液含漱或局部涂布。
  2. 全身抗真菌药物治疗 口服抗真菌药物,如制霉菌素、酮康唑、氟康唑等。
  3. 增强机体免疫力 对于身体衰弱、有免疫缺陷或与之有关的全身性疾病,或长期使用免疫抑制剂的念珠菌感染病人,需辅以增强免疫力的治疗措施。
  4. 手术治疗 对于念珠菌白斑轻、中度上皮异常增生的癌前损害,若治疗效果不明显或病人不能耐受药物治疗,则考虑手术切除。

【常见护理诊断/问题】

  1. 疼痛 与病损皲裂、糜烂有关。
  2. 口腔黏膜异常 与疾病有关。
  3. 知识缺乏 缺乏口腔念珠菌相关疾病及自我护理知识。

【护理计划与实施】

(一)护理目标
  1. 病人疼痛缓解或消失,紧张心理缓解或消除。
  2. 病人按医嘱坚持用药,定期复诊,配合治疗。
  3. 病人掌握口腔卫生及局部护理知识。
(二)护理措施
  1. 维护良好卫生的心理状态。
  2. 老年病人若有活动义齿,可指导用2%~4%碳酸氢钠溶液浸泡义齿及漱口。唇红部及口周皮肤损害者用抗真菌霜剂或糊剂局部涂擦。
  3. 服用抗真菌药物,注意观察有无不良反应。建议在症状和体征消失后仍需维持用药1周,防止复发。制霉菌素不易被肠道吸收,可将药物在口腔内含化后吞服,可能出现肠道反应、食欲减退等情况;酮康唑在体内吸收快,副作用少,可对肝脏产生损害,停药后可恢复。
  4. 有疼痛症状的可用氯已定液加适量2%利多卡因与碳酸氢钠液交替漱洗,可减轻疼痛和消除白色念珠菌的协同致病菌。
(三)健康指导

对于念珠菌白斑中的轻、中度上皮异常增生者应定期复查,密切观察白斑的变化。告知家长要重视喂养卫生,喂养用具可用消毒碗柜或煮沸30分钟消毒;哺乳前后注意洗手,并用2%~4%碳酸氢钠溶液洗净乳头,哺乳完后擦拭或洗涤口腔,并嘱其擦洗时防止幼儿误吞。

多形性红斑

多形性红斑又称多形性渗出性红斑,是黏膜皮肤的一种急性渗出性炎症性疾病。多发生在春秋季节,发病急,具有自限性和复发性。黏膜和皮肤可以同时发病,或单独发病。病损表现为多种形式,如红斑、丘疹、疱疹、糜烂及结节等。

【案例导入】 病人,女性,30岁,低热、乏力,唇、颊、舌部黏膜出现充血、水肿、红斑和水疱,同时颜面、头颈部出现直径约为0.5 cm的圆形红斑,中心有水疱。

思考题

  1. 根据病人的表现,可能是哪种口腔黏膜疾病?
  2. 护士应该从几个方面对病人进行健康指导?

【病因病理】

一般认为多形性红斑与变态反应有关,药物、蛋白、花粉、灰尘、精神情绪紧张、病毒细菌感染、恶性肿瘤等因素均可作为变应原而引发此病。根据临床表现为疱、斑或丘疹等,一般可见皮肤的表皮和真皮黏膜的上皮及结缔组织均有细胞间及细胞内水肿,上皮下有疱形成,且有炎症细胞浸润。

【护理评估】

1.健康史

  1. 病人有无全身性疾病,有无家族史、过敏史、变态反应史等。
  2. 口腔黏膜状况及皮肤完整性。

2.身体状况

  1. 全身状况:轻型病人一般无全身症状,个别病人偶有轻度头痛、低热、乏力、关节痛等前驱症状。重型病人常有高热、全身无力、肌肉痛、关节痛等全身症状。
  2. 口腔局部状况:口腔黏膜病损分布广泛,好发于唇、颊、舌、腭等部位。黏膜充血、水肿、红斑及水疱,大量渗出物形成厚的假膜。唇部出血常形成血痂,病人唾液增多,口臭明显,颌下淋巴结肿大、有压痛。
  3. 皮肤病损:常对称散在分布,好发于颜面、头颈、手掌、足背及四肢伸侧,躯干亦可发生。常见病损为红斑、丘疹、水疱,典型的为虹膜状红斑,即直径0.5 cm的圆形红斑的中心有粟米大小的水疱,又称靶形红斑。重型病人皮肤病损除红斑外还出现大疱、丘疹、结节等。疱破后形成大片糜烂,疼痛很明显,可伴有眼、生殖器、肛门等多个器官损害。

3.心理-社会状况 病人因口腔黏膜及全身皮肤的表现,出现烦躁不安、焦虑等。

【治疗原则】

  1. 隔离可疑致敏物质,积极治疗口腔炎症及其他全身疾病,去除诱发因素。
  2. 激素、抗组织胺药物治疗,如苯海拉明、氯苯那敏(扑尔敏)、阿司咪唑(息斯敏)等口服,病情较重者可用皮质激素类药物。
  3. 营养支持。
  4. 中医中药辅助治疗,采取清热祛湿的方法。

【常见护理诊断/问题】

  1. 疼痛 与黏膜病损有关。
  2. 口腔黏膜异常 与自身免疫系统高致敏状态有关。
  3. 潜在并发症 感染。
  4. 营养失调 低于机体需要量。
  5. 知识缺乏 缺乏多形性红斑相关疾病及自我护理知识。
  6. 自我形象紊乱 与病损广泛分布及病变致口臭有关。
  7. 体温过高 与自身免疫反应有关。
  8. 自理能力下降 与疾病致严重的全身症状有关。

【护理计划与实施】

(一)护理目标
  1. 病人及家属充分了解本病为变态反应性疾病,能积极配合治疗。
  2. 病人能采取有效口腔清洁方法。
  3. 病人了解致病因素,掌握预防保健知识。
(二)护理措施
  1. 心理护理 向病人介绍本病的病因、诱发因素、治疗过程及今后如何预防。消除其焦虑情绪,积极配合医护治疗。
  2. 口腔局部护理 保持口腔卫生,指导用软毛刷刷牙,在进餐前后及睡前用2%~4%碳酸氢钠或0.2%氯已定漱口液含漱。病情严重者可用棉签蘸漱口水轻拭口腔黏膜及牙齿,以防口腔炎及呼吸道感染。进行口腔检查时动作要轻柔,尽量避免引起出血和继发感染。唇红部及口角病损可用0.1%依沙吖啶(利凡诺)溶液、0.05%氯已定溶液等唇部湿敷,局部涂抹含抗生素、肾上腺皮质激素等消炎、防腐、止痛药膏。
  3. 药物护理 按医嘱合理用药,避免使用致病的药物。
  4. 对症护理 含漱剂中添加适量2%利多卡因,在进餐前30分钟含漱1~2分钟,可缓解疼痛,帮助进食。疼痛难忍者,必要时可按医嘱服用止痛药。
  5. 饮食护理 避免食用致敏的食物如鱼、虾等,鼓励其进食营养丰富、富含维生素的食物。
  6. 皮肤护理 维护皮肤清洁,保持干燥;及时修剪指甲,预防感染;禁止用手搔抓皮肤,避免外伤。有渗出糜烂者可外用涂布新霉素糠馏油糊剂等。
(三)健康指导

指导病人寻找病因,减少接触;若必须接触,则应让病人做好预防措施,注意观察,出现症状随时就诊。

复发性阿弗他溃疡

复发性阿弗他溃疡(RAU)又称为复发性阿弗他性口炎(RAS)、复发性口腔溃疡(ROU)。发病率高约20%,具有周期性、复发性、自限性特征,溃疡灼痛明显。表现为反复发作的圆形或椭圆形溃疡。

【案例导入】 病人,女性,50岁,2个月前舌尖、舌腹、颊部黏膜充血发红、水肿,出现针头大小的红色小点,灼痛明显,逐步形成圆形溃疡,直径2~3 mm,在1周后溃疡自愈。但半个月后再次出现以上症状,先后反复2次。临床检查溃疡表面微凹,周围有红晕,病人无明显全身症状。

思考题

  1. 根据病人的表现,可能是哪种疾病?
  2. 护士应该对此类病人如何做好健康指导?

【病因病理】

RAU的发病可能与免疫、遗传、感染、环境等因素有关。病理表现为病损的早期黏膜上皮细胞内及细胞间水肿,形成上皮内疱。上皮内及血管周围有密集的淋巴细胞、单核细胞浸润,随后有多形核白细胞、浆细胞浸润,上皮溶解破溃脱落,形成溃疡。

【护理评估】

1.健康史

  1. 病人有无糖尿病、胃十二指肠溃疡、肝胆疾病及由寄生虫引起的各种消化道疾病或功能紊乱,有无吸烟史、戒烟史、家族史等。
  2. 口腔黏膜状况及口腔卫生习惯。
  3. 病人病程长短,溃疡发作的频率、疼痛程度,有无自限性及复发性,是否与睡眠、饮食、劳累、消化等因素相关,女性病人与月经周期有无关系。

2.身体状况

(1)全身状况:轻型RAU一般无明显的全身症状与体征。重型RAU和疱疹样RAU常伴有低热、乏力、头痛等全身不适症状和病损局部区域的淋巴结肿痛等症状。

(2)口腔局部状况

  1. 轻型RAU:好发于唇、舌、颊、软腭等无角化较差的黏膜,附着龈及硬腭等角化黏膜很少发病。RAU初起为局灶性黏膜充血、水肿,呈粟粒状红点,灼痛明显,继而形成浅表溃疡,圆形或椭圆形,直径<5mn。溃疡7~10天愈合,不留瘢痕。一般为3~5个,散在分布。溃疡复发的间隙期从半月至数月不等,有的病程呈迁延不断。
  2. 重型复发性阿弗他溃疡(MaRAU):亦称复发性坏死性黏膜腺周围炎或腺周口疮。溃疡大而深,愈合后可形成瘢痕或组织缺损,故也称复发性瘢痕性口疮。好发于青春期。溃疡大、面积深,似“弹坑”,直径可大于1 cm,周围组织红肿微隆起,基底微硬,表面有灰黄色假膜或灰白色坏死组织。溃疡期持续时间较长,可达1~2个月或更长。通常是1~2个溃疡,但在愈合过程中又可出现数个小溃疡。疼痛剧烈,愈后可留瘢痕。初始好发于口角,其后有向口腔后部移行的发病趋势,在舌腭弓、软硬腭交界处等口腔后部可造成组织缺损,影响言语及吞咽。
  3. 疱疹样复发性阿弗他溃疡(HU):亦称口炎型口疮,多发于成年女性,好发部位及病程与轻型相似。但溃疡直径较小,约2 mm,溃疡数目多,可达十几个或几十个,散在分布,似“满天星”。相邻的溃疡可融合成片,黏膜充血发红、剧痛、唾液分泌增加。

3.心理-社会状况 病人因口腔黏膜溃疡反复发作,出现烦躁不安、焦虑等。

【治疗原则】

目前对RAU病人的治疗原则是减少复发次数、延长间歇期、减轻疼痛、促进愈合。

  1. 局部治疗 局部治疗是改善RAU症状的有效方法,常用的剂型有膜剂、软膏或凝胶、含漱剂、含片等;对经久不愈或疼痛剧烈者可用曲安奈德混悬液或醋酸泼尼松龙混悬液加等量2%利多卡因溃疡黏膜下局部封闭。
  2. 全身治疗 对因治疗,减少复发,争取缓解。常用的药物有肾上腺皮质激素及免疫抑制剂,如细胞毒类药物和沙利度胺等;免疫增强剂,如转移因子、左旋咪唑等;中医中药治疗等。

【常见护理诊断/问题】

  1. 疼痛 与自身发病机制有关。
  2. 口腔黏膜异常 与黏膜的病理改变有关。
  3. 潜在并发症 感染。
  4. 营养失调 低于机体需要量。
  5. 知识缺乏 缺乏疾病自我护理知识。

【护理计划与实施】

(一)护理目标
  1. 病人疼痛症状减轻或消失。
  2. 病人了解本病相关卫生知识,积极配合治疗。
  3. 掌握用药的方法,减少诱发因素。
(二)护理措施
  1. 心理护理 耐心解释,让病人了解RAU具有自限性,不传染、不恶变的良性病损特点,虽不能根治,但通过适当、长期的治疗是可以控制的,以减轻病人的心理负担。
  2. 口腔局部护理 保持口腔清洁,防止继发感染。常用0.2%的氯已定液漱口。
  3. 药物护理 指导病人正确用药,介绍药物的作用和副作用,嘱如出现不良反应及时就医,以调整药物及药量。
  4. 对症护理 同多形红斑。
  5. 饮食护理 合理饮食,补充维生素及微量元素。
(三)健康指导

提倡健康的生活方式,不过度劳累,不酗酒,保证良好的睡眠与休息。

天疱疮

天疱疮是一类严重的、慢性黏膜-皮肤自身免疫大疱性疾病。临床上根据皮肤损害特点,可以分为寻常型、增殖型、落叶型和红斑型,本病可发生于任何年龄,临床上最多见于40~60岁的人群,少年儿童少见。无性别差异,或女性较男性稍多。

【案例导入】 病人,女性,53岁,病人感觉全身无力、厌食,口腔舌部、腭部出现水疱,直径约1 cm,水疱易破,破溃后出现鲜红的创面,疼痛。同时躯干部分的皮肤也出现了2个大的水疱。

思考题

  1. 根据病人的表现,可能是哪种疾病?
  2. 护士应该如何做好药物护理和皮肤护理?

【病因病理】

目前有关病因多趋向于自身免疫学说。各型天疱疮的组织病理学改变是以上皮内棘细胞层松解和上皮内疱(或裂缝)为特征。病损的早期,在棘细胞层深部上皮细胞间水肿,细胞间桥消失,从而形成裂隙或水疱,裂隙扁平并横向分开。

【护理评估】

1.健康史

  1. 病人有无全身性疾病,如高血压、糖尿病、肝肾疾病等,有无家族史、变态反应史等。
  2. 口腔黏膜状况及口腔卫生习惯。

2.身体状况

  1. 全身状况:病人可有发热、无力、厌食等全身症状,体瘦弱,甚至恶病质。
  2. 口腔局部状况:口腔是早期出现病损的部位,口腔黏膜表现为薄壁水疱,水疱易破,破后留有残留的疱壁,并向四周退缩;若将疱壁撕去,常连同邻近外观正常的黏膜一并无痛性地撕去,并遗留下一鲜红的创面,这种现象被称为揭皮试验阳性。若在糜烂面的边缘处将探针轻轻置入黏膜下方,可见探针无痛性伸入,这是棘层松解的现象。用舌舐及黏膜,可使外观正常的黏膜表层脱落或撕去,这些现象称为尼科尔斯基(Nikolsky)征,即尼氏征。口腔糜烂面不易愈合,病情严重者口内难以找到正常黏膜。糜烂面易感染,继发感染则疼痛加重。由于长期的糜烂面存在,病人咀嚼、吞咽,甚至说话均有困难。伴有非特异性口臭,淋巴结肿大,唾液增多并带有血迹。
  3. 皮肤:前胸、躯干以及头皮、颈、腋窝、腹股沟等易受摩擦处有1~2个水疱,用手指侧向推压外表正常的皮肤或黏膜,即可迅速形成水疱,挤压水疱能使其在皮肤上移动。除口腔外,鼻腔、眼、外生殖器、肛门等处黏膜均可发生与口腔黏膜相同的病损,往往不易恢复正常。

3.心理-社会状况 病人可有悲观、忧郁、失望、焦虑等。

4.实验室及其他检查 直接免疫荧光检查、脱落细胞学涂片检查可以作为辅助诊断方法。

【治疗原则】

  1. 支持疗法 给予高蛋白富含营养的食物,进食困难者可由静脉补充。
  2. 肾上腺皮质激素 是治疗该病的首选药物。根据用药过程,可动态地分为起始、控制、巩固、维持4个阶段。泼尼松具体用量可视病情而调整,但切忌由低量再递加。待病情明显缓解,病损大部分愈合(80%)后泼尼松才可递减。为预防和减轻激素治疗的并发症,应适当给予辅助药物,如钙片以预防骨质疏松,给予硫糖铝、氢氧化铝保护胃黏膜,适当补钾,给予碱性液漱口,防止白色念珠菌感染。对于严重的天疱疮病人,为加快显效时间,降低副作用,可以选用冲击疗法,即短期内静脉给予大剂量皮质类固醇。

【常见护理诊断/问题】

  1. 疼痛 与口腔黏膜病损破溃有关。
  2. 口腔黏膜异常 与疾病的病理改变有关。
  3. 潜在并发症 感染。
  4. 营养失调 低于机体需要量,与口腔病变影响进食有关。
  5. 焦虑 与疼痛、病程长,难以痊愈有关。
  6. 自我形象紊乱 与病损累及皮肤和长期应用激素治疗有关。

【护理计划与实施】

(一)护理目标
  1. 病人疼痛症状缓解或消失。
  2. 病人了解本病相关卫生知识,焦虑情绪减轻,积极配合治疗。
  3. 病人掌握正确的用药方法,了解病损外观及药物副作用。
(二)护理措施
  1. 心理护理 关心体贴、安慰和鼓励病人,劝导其以良好的心境对待疾病,减轻病人心理负担。
  2. 口腔局部护理 保持口腔清洁,指导病人进食前后均用清水漱口。发生口腔溃疡时可局部涂擦口内膏,合并念珠菌感染时用2%~4%碳酸氢钠溶液含漱。
  3. 药物护理 嘱病人按医嘱坚持服药,不可擅自改变药物剂量或突然停药。注意监测皮质激素的各种不良反应,常见的有消化道溃疡、糖尿病、高血压、骨质疏松、各种感染等。定期检查血压、血糖、尿糖、电解质、白细胞计数等。
  4. 对症护理 同多形红斑。
  5. 皮肤护理 尽可能保持皮肤干燥清洁。水疱直径超过2 cm者,用无菌注射器进行抽液处理,使疱壁紧贴创面起保护作用;创面较大者可用具有收敛作用的含漱液湿敷。
  6. 饮食护理 进食富含各种维生素、营养丰富的流质或半流质饮食,视病情可少量多餐,注意色、香、味合理调配,增进病人食欲,保持机体的营养需要和水电解质平衡,增强机体抵抗力,促进康复。
  7. 预防感染 各项治疗护理技术操作均严格无菌,合理应用抗生素,有效控制感染,防止并发症。
(三)健康指导

嘱病人保持充足睡眠和愉快情绪,防止受凉和感染。

口腔扁平苔藓

口腔扁平苔藓(OLP)是一种常见的口腔黏膜慢性炎性疾病,其患病率约为0.51%。该病好发于中年人,女性多于男性。皮肤及黏膜可单独或同时发病。因其长期糜烂病损有恶变现象,WHO将其列入癌变状态。

【案例导入】 病人,女性,43岁,颊部感觉粗糙,有轻微的烧灼感,同时有口干现象。检查发现病人颊部出现线状白色花纹,花纹呈网状,左右对称,黏膜表面有轻度充血。病人主动最近工作压力大,内分泌有些失调。

思考题

  1. 根据病人的表现,可能是哪种疾病?
  2. 在此类病人的护理中,哪方面越来越受到重视?

【病因病理】

可能与心理因素、内分泌因素、免疫因素等密切相关,也有学者认为与糖尿病、肝炎有关。上皮过度不全角化变性、基底层液化,固有层有密集的淋巴细胞呈带状浸润为OLP的典型病理表现。

【护理评估】

1.健康史

  1. 病人有无全身性疾病,如糖尿病、高血压、消化道功能紊乱等系统性疾病,有无家族史、过敏史等。
  2. 口腔黏膜状况及口腔卫生习惯。

2.身体状况

  1. 全身状况:无明显不适。
  2. 口腔局部状况:OLP病损可发生在口腔黏膜的任何部位,以颊部最为多见。病损为小丘疹连成的线状白色、灰白色花纹,白色花纹可组成网状、树枝状、环状或半环状等多种形状,也可表现为白色斑块状。病损大多左右对称,黏膜同时表现多样病损,相互交错和转变。病损区黏膜充血、糜烂、溃疡、萎缩和水疱等。OLP病人遇刺激食物时感灼痛,自觉黏膜粗糙、发涩、口干和烧灼感。
  3. 皮肤:紫红色或暗红色的扁平丘疹,发生在头皮时破坏毛囊可致秃发。皮损痊愈后可遗留褐色色素沉着,或因色素减少而成为稍微萎缩的淡白色斑点。

3.心理-社会状况 因病情反复,病人可有悲观、忧郁、失望、焦虑等不健康的心理。

4.实验室及其他检查 舌缘及舌腹部充血、糜烂病损并伴有自发性疼痛者,应注意观察并进行活体组织检查。

【治疗原则】

1.心理治疗 身心调解在治疗OLP中的作用,目前已越来越受到重视。

2.局部治疗 去除局部刺激因素,消除感染性炎症。对于角化程度高的病人可用维甲酸类药物局部涂擦。糜烂溃疡型可在病损区黏膜下基底部选用醋酸泼尼松或曲安奈德加入等量2%利多卡因注射有较好疗效,对迁延不愈的应注意有白色念珠菌感染的可能。

3.全身治疗

  1. 免疫抑制剂:可慎重考虑采用口服肾上腺皮质激素、雷公藤与昆明山海棠、羟氯喹(氯喹)等。
  2. 免疫调节剂:临床常用的有胸腺肽肠溶片、左旋咪唑、转移因子和多抗甲素等。
  3. 中医中药治疗:常采用滋阴养血、益气健脾、疏肝解郁的方法。

【常见护理诊断/问题】

  1. 疼痛 与黏膜病损有关。
  2. 口腔黏膜异常 与疾病的病理改变有关。
  3. 潜在并发症 感染。
  4. 知识缺乏 与缺少疾病自我护理知识有关。
  5. 焦虑 与疾病迁延反复及担心恶变有关。

【护理计划与实施】

(一)护理目标
  1. 病人疼痛得到缓解。
  2. 病人了解疾病的相关知识,掌握正确的用药方法。
  3. 病人了解本病预防保健知识,自觉定期门诊复查,坚持治疗。
(二)护理措施
  1. 心理护理 基于本病与全身状态尤其是神经、精神因素有关,护理人员应与病人进行良好的沟通,告诉其扁平苔藓病情虽反复迁延,但是一种预后较良好的慢性疾病,解除病人的思想顾虑和情绪波动。若产生悲观等心理反应,只会加重病情。鼓励自我身心调节,有利于缓解病情,促进恢复。
  2. 口腔局部护理 可使用氯已定漱口液或碳酸氢钠液含漱,预防合并白色念珠菌感染。对糜烂型OLP应协助医师局部封闭,严格执行“三查、七对”制度和无菌技术操作原则。
  3. 用药护理 注意观察药物的疗效和副作用,如硫酸羟氯喹可能会有头晕、耳鸣、视物模糊等不良反应,嘱病人出现上述症状及时报告医护人员,以便调整药量或治疗方案。嘱病人坚持用药,定期检查血象变化。
  4. 对症护理 病损局部敏感、灼痛症状者应避免辛辣、热、酸、咸味食物刺激。
  5. 皮肤护理 禁止用手搔抓皮肤,预防感染。
  6. 饮食护理 戒烟,限制饮酒,避免辛辣等刺激性食物。
(三)健康指导

告诫病人在病情控制症状缓解后仍应遵循治疗方案,定期检查。注意调节睡眠、月经状况,纠正高黏血症等。

灼口综合征

灼口综合征(BMS)是以舌部为主要发病部位、以烧灼样疼痛为主要表现的一组综合征,又称舌痛症、舌感觉异常、口腔黏膜感觉异常等。常不伴明显的临床损害体征。成人多见,尤以中年女性居多。在20~69岁人口中,其发病率约3.7%,女性发病数是男性发病数的7倍。

【案例导入】 病人,女性,50岁,病人近期出现舌烧灼样疼痛,伴有麻木感、刺痛感、味觉迟钝,伴有失眠、疲乏等症状。最近情绪易怒,注意力不集中,烦躁不安。

思考题

  1. 根据病人的表现,可能是哪种疾病?
  2. 如何做好此类病人的心理护理?

【病因病理】

病因复杂,尚无统一观点,但精神因素占突出位置。局部因素如牙石、残根残冠、不良修复体,舌部微循环障碍以及频繁地伸舌自检,过度运动造成的舌肌筋膜紧张或拉伤引起的疼痛等因素。在更年期或绝经前后期妇女中发病率高。因此有人倾向该病属心理疾病或更年期综合征的表现之一。另外,此类病人常属于多焦虑型、抑郁型性格,情绪不稳定,恐癌心理严重,造成病情进一步加重。

【护理评估】

1.健康史

  1. 病人有无全身性疾病,如无糖尿、贫血等,有无家族史、过敏史等。
  2. 口腔卫生状况及卫生习惯。
  3. 病人病程,有无逐渐加重,少数病人有明确的突发病史。有无伸舌自检等不良习惯。更年期或绝经期前后的妇女有无更年期综合征的症状。

2.身体状况

  1. 全身状况:病人可有失眠、疲乏、潮热、易怒、多汗、注意力不集中、性欲降低、阴道灼热感等。
  2. 口腔局部状况:舌烧灼样疼痛为最常见的临床症状,有麻木感、刺痛感、味觉迟钝、钝痛不适等感觉异常。疼痛部位多发于舌根部,其次为舌缘、舌背和舌尖。以单个部位发病多见,但也可累及2个以上部位。伴随口干症状,局部舌乳头萎缩,黏膜上皮充血、发红、水肿。临床检查无明显阳性体征,临床症状与体征明显不协调。

3.心理-社会状况 病人正常生活受到影响,出现烦躁、焦虑,甚至抑郁的情绪。

4.实验室及其他检查 血糖、性激素水平等检查有助于发现系统性发病因素。

【治疗原则】

1.对因处理 消除局部刺激因素,如纠正病人伸舌自检不良习惯。积极治疗糖尿病等系统性疾病。更年期症状明显者可在妇科医师指导下协助治疗。

2.对症处理 疼痛明显者可作局部神经封闭,但不可长期频繁使用;唾液黏稠口干者可用溴己定(必嗽平)口服或用人工唾液含服。

3.心理治疗

  1. 心理疗法:又称精神治疗,可减轻症状和提高治疗效果。
  2. 认知疗法:对BMS病人的症状有所改善。

【常见护理诊断/问题】

  1. 疼痛 与神经感觉异常有关。
  2. 焦虑 与恐癌心理有关。
  3. 知识缺乏 缺乏疾病自我护理知识。

【护理计划与实施】

(一)护理目标
  1. 病人疼痛症状缓解或消失。
  2. 病人了解BMS相关知识,改善心理状态和行为方式,紧张心理缓解或消除。
  3. 病人能保持良好的治疗依从性。
(二)护理措施
  1. 心理护理 病人常因灼痛或恐癌而精神高度紧张,甚至产生自杀心理。因此,护士要耐心倾听病人主诉,了解其家庭、生活、工作状况,并进行详尽的体检,讲解BMS有关知识,帮助其纠正不良认识,解除思想上的负担,积极调动病人的正性情绪,以良好的心态配合治疗。
  2. 口腔局部护理 指导病人勿伸舌自检,采取放松训练和音乐疗法松弛负性情绪,避免过分关注自己口腔内的不适感。
  3. 用药护理 按医嘱准时规律服药,注意观察不良反应。
(三)健康指导

保证休息与营养,定期随访复查,消除恐癌心理。必要时可到心理专科门诊就诊配合治疗。

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内容拓展

    金属引起的口腔黏膜病变

    许多金属或非金属物质可以引起口腔病变,口腔病变常常是金属物质中毒的最常见的甚至是惟一的症状。牙龈是金属元素易被吸收和沉着的[口腔黏膜疾病]

    口腔黏膜黏液囊肿

    本病又称黏液囊肿,虽无明显原因可寻,常因轻度外伤致黏液腺导管破裂,并使唾液黏蛋白溢人黏膜下组织或固有层而引起本病。也可见于腺性[口腔黏膜疾病]

    口腔毛状黏膜白斑

    本病又称口腔病毒性白斑(oral viral leukoplakia)、口腔舌侧湿疣(oral condyloma latum),系指发生在舌侧缘的一种呈毛状的白色斑块性损[口腔黏膜疾病]

    口腔黏膜白斑病

    本病系指口唇和口腔黏膜的角化性白色病变。从组织学角度,Waldron(1970年)将白斑分为两型:①无不典型增生型白斑;②有不典型增生型白斑[口腔黏膜疾病]

    口腔黏膜组织学

    口腔黏膜与皮肤的组织学基本上相同,也可分为上皮和结缔组织两大部分。但也有其不同点。首先,在正常黏膜的最表浅部分通常没有颗粒层[皮肤解剖与组织学]

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