造血干细胞移植技术的护理

预处理中的放射性治疗的护理

1.放射前护理

(1)向病人解释放射性治疗目的、照射经过、副作用和注意事项,消除其紧张情绪。

(2)病人戴无菌帽子、口罩,穿好病衣,躺在已铺好无菌被褥的担架上送入放疗室。

2.放射中护理

(1)协助患者按所需体位躺在放疗床上,调整姿势,用沙袋固定身体。

(2)照射时病人身体不能活动,尤其是加肺档阶段。如有不适或其他情况,可大声说话或打手势。放疗时播放轻音乐,以稳定病人情绪。

(3)放疗间隙给病人测T、P、R、BP,更换静脉液体,协助患者活动肢体,排除二便,给予适量饮水。

(4)详细记录照射时间、不良反应、出入量和治疗。

(5)观察照射时的副作用,常见的副作用有恶心、呕吐、口干、乏力、头痛、腮腺肿大、体温升高,严重时出现脑水肿。

骨髓干细胞采集技术的护理

1.采髓前护理

(1)向供者(病人或健康供者)做必要的解释。注意营养摄入,采髓前晚用低脂饮食,采髓当日晨禁食水。

(2)采髓前一天采髓部位备皮,范围:大腿上1/3以上,脐部以下,前后和侧面,包括会阴。全身清洁洗澡。

(3)术前遵医嘱肌注哌替啶50mg,阿托品0. 5mg。

(4)手术间进行常规清洁及消毒,术日晨手术间紫外线照射半小时。

2.采髓中护理

(1)根据麻醉方式摆好体位,协助实施麻醉术。建立两条大静脉通道。

(2)根据采髓部位摆好体位,首选两侧髂后,取俯卧位;如果选髂前或胸骨,取平卧位。注意体位舒适,以软垫支撑肢体。

(3)采髓过程中密切监测血压、呼吸、心率并观察供者的一般状况。

3.采髓后护理

(1)病人回病房后去枕平卧4小时,此期间禁食水,如口干可在清醒时漱口湿润口腔。

(2)观察体温、脉搏、血压、尿量及肠鸣音等。

(3)观察局部出血、疼痛情况,术后第二天采髓针眼用碘剂消毒,更换敷料。

外周血干细胞采集技术的护理

1.采集前护理

(1)向供者做必要的解释使之有心理准备;要求供者注意营养摄入,应用高蛋白、高热量、高维生素饮食,于采集前晚和当日晨改用低脂餐;沐浴清洁皮肤并更衣,上衣袖应宽松。

(2)遵医嘱应用重组人粒细胞集落刺激因子(G- CSF),观察G- CSF的副作用,常见有低热,一般38℃以下,骨骼肌肉疼痛、乏力、食欲不振、头痛等,轻者不必做处理,重者给予对症治疗。

(3)采集环境应清洁、整齐、安静、舒适。

2.采集中护理

(1)供者采用平卧,测量血压、脉搏及呼吸。

(2)选择两处静脉穿刺部位(分别为采血和回输血通道),以肘部粗而直的大静脉最适宜。下肢静脉、颈静脉亦可作为回输通道。

(3)严密观察血压、脉搏、呼吸及其有无不适感,注意不良反应和合并症发生。

3.采集后护理

(1)采集术后仍须静卧半小时,继续观察脉搏、呼吸及血压。

(2)1周内不做重体力劳动或剧烈运动,避免感冒。

(3)应用高营养饮食并充分休息。

(4)采集术后2~3日复查血常规直到化验结果正常。

造血干细胞的输注

1.冷冻保存的造血干细胞的输注

(1)融化法:

整个操作过程在无菌条件下进行。在自动调温水浴箱内,调节水温至40~42℃。操作者洗手后穿无菌隔离衣,戴无菌帽子、口罩和手套。经过两名工作人员核对造血干细胞袋标签后,配合者从液氮罐中取出-196℃的冷冻保存的造血干细胞袋,迅速放入水浴箱中,操作者在水中快速摆动,使之在1分钟内融化,然后将融化的造血干细胞袋放入双层无菌布袋内,快速传入病人居住的百级层流室。

(2)输注法:

为预防造血干细胞输注时发生过敏反应,输注前静脉滴注地塞米松5mg,在输注的过程中密切观察生命体征,有无不适感。传入的造血干细胞袋接管处用安尔碘消毒,快速接通无尼龙滤网的输液器快速滴注,一般每袋造血干细胞50~80ml,速度为5~10ml/min,每袋输毕均用生理盐水冲洗空袋两次,以便将残留在袋内的造血干细胞全部输至病人体内。病人反应正常后再准备输注下一袋。

2.冷藏保存造血干细胞的输注

4℃冰箱冷藏或室温保存的造血干细胞不需融化,输注方法基本同冷冻保存的方法。一般每袋造血干细胞200~400ml,速度2~3ml/min,输毕后用生理盐水冲洗2次,密切观察病人反应。正常供者提供的造血干细胞不需冷冻保存时,常用此法输注给病人。

3.注意事项

(1)指导病人张口呼吸,以便尽快排出造血干细胞保养液中的二甲基亚砜,可闻到一种大蒜样气味。输注后病人第一次排尿可呈粉红色,此为造血干细胞保养液从肾脏排出之故,可自行消失。

(2)造血干细胞的输注应严格执行无菌技术操作,从冻融到输注至病人体内,均要保持无菌。融化在1分钟内完成,融化后在10分钟内输注至病人体内,以免常温下保养液中的二甲基亚砜损伤造血干细胞。

(3)造血干细胞输注过程中,医护人员不能离开病人,管道连接要牢固,严防其渗漏,密切观察病人的反应及生命体征的变化。

(4)使用无尼龙滤网的输液器输注,以免滤网损伤细胞,选择大静脉输注,一般采用中心静脉的途径效果理想。

造血干细胞移植期间的护理

全环境保护措施与护理

(1)环境准备:

空气层流洁净室是环境保护的主要装置,其结构功能是将空气中浮游的微生物数控制在一定范围内,使病人处于相对无菌的生活空间之中。干细胞移植病房分为四个区域,第一区域无空气层流洁净装置,包括大厅、通道、外走廊、打包间;第二区域为万级空气层流洁净装置,包括浴室(一更衣室)、二更衣室、药浴室、办公室、值班室(休息室)和卫生间;第三区域为千级空气层流洁净装置,包括内走廊、医护站、治疗室、无菌物品存放室、储物室以及细胞冷藏(冻)室;第四区域为百级空气层流洁净装置,是病人移植时居住的病室。在病人入室前,各室首先用洗衣粉水去污、清水冲洗,然后用有效氯消毒液擦拭。房间包括屋顶、墙壁和地面,设施包括病床、垫子、物品柜、床头柜、桌椅、仪器、车具等所有不宜高压灭菌的病房设备。为了达到充分消毒的目的,物品摆放相互之间要有一定的距离,打开柜门,拉开抽屉。按50mg/m3过氧化氢喷雾进行空气消毒,密封0. 5~1小时。开风机通风24小时后做空气细菌监测,合格后方可以进住病人。

(2)环境保护

1)工作人员进入各层流区域程序:进入二区(更衣室):更换拖鞋→修剪指甲→清洁洗澡→穿无菌衣裤→戴无菌帽;进入三区(内走廊):换拖鞋→消毒手;进入四区(病室):消毒手→换拖鞋→穿无菌隔离衣→加戴无菌帽和口罩→戴无菌手套。

2)物品传递:耐高压蒸汽消毒物品(包括经高压消毒的食品)经双层包布包装高压蒸汽灭菌后,经传递窗,揭去外层包布,进入三区(内走廊),再揭去第二层包布,进入四区(病室)。不耐高压消毒物品,依次经消毒液浸泡或擦拭后由传递窗传入室内。垃圾和污物放入规定的垃圾袋内,由污物传递窗口递出。

3)病区日常清洁消毒方法:①顺序:屋顶→四周墙壁→屋内所摆放的物品→地面;②次数:每日2次(上下午各1次);③方法:用无菌巾浸200ppm有效氯消毒剂擦拭,地面用长把活头儿的拖布擦拭,用后可将拖布头取下,清洗高压灭菌后再用;④要求:工作人员按要求负责清洁各区域的卫生,必须认真仔细,彻底,不留死角。注意保护环境的整洁,必要时随时清理。

4)病区的细菌监测:①空气监测:2周1次,包括三区和四区;②物表监测:每月1次,包括三区和四区的所有物体表面;③手的监测:每月1次,包括医生、护士、护理员;④消毒剂监测:每月1次。包括所有消毒剂。

5)工作人员入室要求:医护人员进入层流病房或接触病人,须经过沐浴,戴消毒的帽子、口罩、工作衣及拖鞋等,用生理盐水漱口。每进入内室一次,更换一次拖鞋和泡手,入室时再着灭菌隔离衣、袜套,加戴无菌口罩、帽子、手套方能进行病人的各种医疗护理操作。工作人员从洁净度较高的病室进入洁净度较低的工作间更换所在工作间专用的拖鞋即可。工作人员私人物品,除非必要的,不准携带入空气层流病房,外衣、手包、手表、钥匙等放在层流病房外固定的衣柜内。内带的物品、饭盒、书籍等要做适当的消毒,也只能带入到休息室存放。患有皮炎、呼吸道感染、肝炎等疾病的工作人员不可进入空气层流病房工作。

移植期间病人的护理

(1)病人躯体环境:

全身皮肤、指(趾)甲缝、毛发、眼、耳、鼻腔、口腔、咽部、呼吸道、肛周、外生殖器等可谓体表环境。食管、胃肠、循环系统、各组织器官及浆膜腔等为体内环境,在接受造血干细胞移植治疗过程中均给予适当的保护措施。病人入室前1~2天,剃除全身毛发,修剪指(趾)甲,给予沐浴和药浴。其方法是先将浴盆进行清洁洗刷后,以75%酒精擦拭消毒,然后放入10万ml左右的温开水,水温为38~45℃,因人因时而定,加入1:40的碘伏。病人全身浸泡于消毒药液中,头部敷以消毒液毛巾,交替采用仰卧、左侧卧、右侧卧和俯卧姿势充分浸泡全身各部位。护理人员协助病人充分清洗腋下、脐部、腹股沟及会阴等皮肤皱褶处。用浸有少许75%酒精的棉签清洁外耳道和耳廓,用氯霉素眼药水点双眼,清洁双侧鼻腔,嘱病人头向后仰,两侧鼻腔分别点入数滴氯霉素液(眼药水),至鼻咽部经口腔流出,然后用生理盐水漱口。药浴的时间为30分钟。药浴后病人穿高压蒸气灭菌的病衣,用无菌的大单包裹,用无菌的方法送至空气层流洁净室。

病人住入洁净室期间每天以含氯药液擦拭全身皮肤,尤其注意脐部、腹股沟、肛门及会阴部等部位。鼻腔用蘸有氯霉素的棉签清洁,每日3次;外耳道和耳廓用75%酒精或碘伏涂擦,每日3次。咽部用生理盐水与两性霉素B溶液交替含漱,并做口腔护理,每日3~4次。用氯霉素和利福平眼药水交替滴眼,每日3次。

(2)病人护理

1)心理护理。①移植前:向病人介绍移植的过程、注意事项及可能发生的并发症和处理措施,使其有思想准备。根据病人的性别、年龄、职业、文化程度、生活环境等给予针对性的心理指导。②移植中:帮助病人尽快熟悉层流洁净病房的环境,使其了解护理常规及重要性。利用可视对讲机、电话、书信、隔窗探视等,让病人与家属联系,调节病人的心理,使之处于最佳状态,配合治疗和护理。护理人员主动与病人交谈,态度和蔼、诚恳、热情,及时了解病人的心理变化,为其排忧解难。③移植后:机体免疫力还未完全恢复,注意自身护理和饮食护理,保持良好的心理状态,正确对待可能出现的问题,从而更好地巩固治疗效果。

2)特殊护理。①消化道毒性反应:绝大多数病人会出现不同程度的消化道毒性反应。如恶心、呕吐等症状,应密切观察并记录呕吐物的性质、量及伴随症状,及时清洁口腔,静脉补充液体,维持水、电解质平衡。如病人出现口腔黏膜水肿、血泡、溃疡时,加强口腔护理,并给予口腔黏膜细菌、真菌培养和药敏试验,及时对症处理。②出血的护理:移植病人经过大剂量的放/化疗血象急剧下降、出凝血机制异常、机体免疫力低下,使全身不同的部位易引起出血,如鼻腔、阴道、口腔黏膜、结膜及皮下等。参阅第一节中出血的护理。

移植后并发症的护理

(1)移植物抗宿主病(GVHD)

1)一般护理:病人外周血中性粒细胞<0. 5× 109/L时仍居住于层流洁净病室,实行全环境保护性隔离。当外周血中性粒细胞>0. 5×109/L时,可逐渐过度到无污染、阳光充足、空气流通的普通单人房间,每日至少早、晚各通风一次,空气紫外线消毒30分钟。根据病人的具体情况,实施保护性隔离措施,严格无菌操作。严密观察生命体征,注意皮肤、口腔、肝脏和胃肠道受损情况。病人注意休息,减少活动。根据病人发生GVHD的程度不同,给予清淡、易消化、营养丰富的饮食。

2)口腔黏膜的护理:GVHD病人最常出现口唇干燥、脱屑、疼痛,口腔黏膜发红、溃疡、渗血等,轻者用口泰与两性霉素B液交替漱口,重者用生理盐水与冷开水交替漱口,每日口腔清洁护理1~3次。口唇涂以无菌液体石蜡,保持湿润,以免干裂。口腔破溃处用紫外线照射,并涂以碘甘油等对症处理。进食不能过快,不可食用过热、生、硬、有刺激性的食物,以避免口腔黏膜损伤增加感染的机会。

3)胃肠道的护理:GVHD病人主要表现为腹痛、腹泻,严重时每日腹泻数十次。腹泻严重时,适当给予止泻药物,但保证每天有大便排出,准确记录每次腹泻的时间和腹泻物的性质及量。腹泻后以温开水清洗肛周,轻轻擦干,必要时局部涂少量无菌石蜡油,避免肛周黏膜干裂、破溃。腹痛时可给予解痉药物,发生肠梗阻时,遵医嘱行胃肠减压、禁食等对症处理。

4)皮肤黏膜护理:严密观察皮肤黏膜受损的变化,手掌、足掌由于神经丰富,常常疼痛明显,要避免负重,用冷敷可减轻疼痛。如:将病人双手戴上宽松、柔软、透明的塑料手套,浸于0~10℃的冷水中,既保持了皮肤干燥又便于观察,止痛效果较好。全身皮肤每天用温水擦洗一次,及时洗掉坏死的皮屑,保持清洁,减少或避免感染的机会。皮肤干裂可涂无菌石蜡油,瘙痒涂抹可的松类软膏。剥脱时,不要撕拉皮肤,用清洁剪刀剪去脱起的皮肤,保护好新生的皮肤(可涂石蜡油防止干裂)。破溃并有渗出液时,局部敷以无菌油纱条,或用外科方法处理。用眼药水点眼,预防和治疗角膜-结膜炎,用地塞米松眼药水点眼,红霉素眼膏涂眼眦,可减轻眼睛发干等不适的感觉。

(2)出血性膀胱炎(HC)

1)严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、尿色的变化,准确记录每日出入量。

2)绝对卧床休息。

3)正确留取标本,及时送检。

4)鼓励病人多饮水,每日尿量不少于5000ml,每次小便测定尿pH值,并根据尿pH值调整碱化利尿液体。

(3)肝静脉闭塞病(HVOD)

1)一般护理:①病人居住于层流洁净病房,实行全环境保护性隔离,严格执行无菌操作。②严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、黄疸的变化。每日称体重1次。③饮食:鼓励进食,加强营养。腹水明显应限制钠盐的摄入,控制输液量和输液速度。④休息:卧床休息,减轻肝脏在代谢方面的负担,如腹水严重,平卧时有呼吸困难者可半坐卧位,定时变换体位。⑤遵医嘱定期检查肝功、肾功和电解质的变化。

2)腹水的护理:①轻度腹水病人,平卧无不适者,尽量取平卧位,以增加肝脏血流量,对大量腹水者采取舒适的半卧位,以使膈肌下降,增加肺活量,减少肺脏淤血,有利于呼吸。②大量腹水病人腹压增高可致脐疝,应防止和避免再增加腹内压的一切因素,如咳嗽、打喷嚏、便秘等。局部加强保护,防止皮肤擦伤、破裂而使腹水外溢,如臀部、阴囊、下肢有水肿,亦应保护,防止受压而破损皮肤。③皮肤护理:可用温水擦身,保持皮肤清洁卫生,加强预防感染。对压疮好发部位进行按摩,经常改变体位,防止压疮的发生。④密切观察腹水消长情况,每日定时测量腹围。⑤如做腹腔穿刺:术前排空膀胱以免刺入,术中术后要密切观察病情变化。一次抽腹水不宜超过3000ml,抽毕应缚腹带,以防腹压突降,致血管扩张,血压下降,腹水迅速再发生。注意穿刺部位预防感染和液体外溢。

3)使用抗凝剂的护理:①遵医嘱每日检查凝血功能。②严密观察皮肤有无出血点、瘀斑的变化,避免搔抓皮肤,防止皮肤挤压及外伤。严密观察大小便及各种排泄物的颜色,严密监视出血倾向。③对病人查体或技术操作动作要轻柔,避免肌内和皮下注射,静脉穿刺尽量缩短结扎止血带时间,各种治疗穿刺后局部要压迫包扎。

(4)间质性肺炎(IP)

1)病情观察:严密观察生命体征、神志、发绀与呼吸困难、咳嗽的变化,取半坐卧位,给予适当的心理安慰。

2)氧气治疗:注意吸入气体的温度和湿度,根据临床表现和血气分析的结果调节氧浓度和流量,必要时给予呼吸机加压给氧。

3)做好血气分析:按医嘱及时、准确采取血样做血气分析。

4)注意咳嗽的频率、音色、时间的变化。咳嗽较重者适当给予镇咳药,剧烈咳嗽时要防止发生晕厥等合并症。

5)保持环境安静、舒适、空气新鲜、温度18~20℃,湿度60%左右。给予充足的水分以保证呼吸道黏膜的湿润与黏膜病变的修复。

(崔振珠 逯秀玲 马新娟 王雯 张桂敏 张艳华 张志灵)

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