颌骨骨折有一般骨折的共性,如肿、痛、出血、移位、感觉异常及功能障碍等。由于颌骨解剖结构和生理功能的特点,其临床表现和诊治方法与身体其他部位骨折又有不同。最大的不同是上、下颌骨形成的咬合关系,如处理不当,会影响咀嚼功能。
颌骨骨折解剖特点
上颌骨是面部中最大的骨骼,左右各一,两侧上颌骨在中线连接,构成鼻腔基部的梨状孔。上颌骨上方与颅骨中的额骨、颞骨、筛骨及蝶骨相连,在面部与颧骨、鼻骨、泪骨和腭骨相连,故骨折时常并发颅脑损伤和邻近颅面骨骨折。上颌骨骨质疏松,血运丰富,主要由颌内动脉供血,损伤后出血较多,骨坏死罕见,愈合力强,骨折后如不及早处理,易发生错位愈合。上颌骨附着的肌虽多,但主要是一些弱小的表情肌,且均止于皮肤,故对骨折片移位作用不大。此外,上颌骨内外的腔窦较多,骨的创伤常与口腔、鼻腔或上颌窦腔相通,易发生感染。
颌骨骨折临床分类
1.上颌骨骨折分类 最常用的上颌骨分类是Le Fort分型,即Le Fort I型骨折、Le FortⅡ型骨折、Le Fort Ⅲ型骨折。
上颌骨横断骨折的3种类型(Le Fort分型)
2.下颌骨骨折临床分类 下颌骨骨折可按骨折性质、骨折发生部位、骨折段有无残留分类。
颌骨骨折的护理
【案例导入】 病人,男性,29岁,因“车祸外伤致咬合关系不佳12天”。病人于12天前发生车祸外伤,有昏迷史。X线摄片:双侧颧弓骨折。行清创缝合术,排除颅脑损伤,专科检查:病人面部不对称,左侧较右侧膨隆,双侧眶周淤青,球结膜充血,左侧颧额缝可触及台阶感,左上唇感觉麻木,张口度3 cm。行双侧颧弓骨折切开复位内固定加颌间结扎术。现病人术后第1天,面部肿胀明显,镇痛泵持续使用;口内橡皮筋牵引中,张口受限,进食差,当天进食不足300 ml流质饮食;精神状态欠佳,不愿下床活动。思考题:
- 简述该病人术后护理观察要点。
- 对该病人如何评估术后疼痛?
- 如何处理该病人术后肿胀问题?
【病因】:多因交通事故、工伤事故、跌打损伤及运动损伤所致,少部分可由于医源性(如阻生牙劈冠时)损伤,战时多由弹片伤所致。
【护理评估】
1.健康史 仔细询问病人发病前的全身健康状况,有无严重的全身疾病和外科大手术史,有无过敏史。
2.身体状况 颌骨骨折除具有一般骨折的共同症状和体征如肿胀、疼痛、出血、移位、畸形外,上、下颌骨骨折还有一些特有的表现。
- 上颌骨骨折:常有面型改变,眼眶及眶周瘀斑,口、鼻腔出血,上颌骨骨折常合并口、鼻腔黏膜撕裂或鼻旁窦黏膜损伤,咬合关系错乱,常发生颅底骨折,出现脑脊液漏等。
- 下颌骨骨折:常因不同部位骨折、不同方向的肌牵引而出现不同情况的骨折段移位,发生咬合错乱、反或开等,下颌骨运动出现分段活动。下颌骨骨折伴有下牙槽神经损伤时会出现下唇麻木;由于疼痛和肌痉挛,多数下颌骨骨折病人存在张口受限。
3.心理-社会状况 病人因遭受意外伤害,出现不同程度的恐惧或焦虑情绪。
4.实验室及其他检查 X线摄片检查、三维CT重建、磁共振等可协助诊断骨折的部位及移位,还可观察周围软组织的变化。
【治疗原则】
- 先救命,后救伤;功能和外形兼顾;局部治疗与全身治疗相结合。
- 尽早进行骨折段的复位与固定,并恢复病人原有的咬合关系。
- 合并软组织损伤处理时,先清创并关闭口内伤口,再行骨折固定,最后缝合口外伤口。
- 颌骨骨折治疗中常利用牙齿行骨折段的固定,故应尽量保存受伤牙齿,即使在骨折线上的牙齿应可考虑保留。
【常见的护理诊断/问题】
- 急性疼痛 与外伤骨折有关。
- 有窒息的危险 与骨折后软腭下塌阻塞咽喉,舌后坠、异物阻塞咽喉部,口腔组织水肿等有关。
- 有误吸的危险 与颌面部外伤后血性分泌物误吸入气管有关。
- 牙齿异常 与牙齿松动、脱落或咬合关系紊乱等有关。
- 口腔黏膜组织完整性受损 与外伤有关。
- 自我形象紊乱 与伤后面部畸形、容貌改变、功能受损有关。
- 恐惧 与突然受到伤害有关。
- 焦虑 与面部畸形、咬合关系紊乱有关。
【护理计划与实施】
1.护理目标
- 病人疼痛减轻或消失。
- 呼吸道通畅。
- 病人焦虑和恐惧减轻。
- 病人能坦然面对自身形象的改变。
2.护理措施
(1)颌骨骨折损伤病人的急救护理
- 做好收治颌骨骨折急症病人的准备及抢救工作,协助医师进行抢救和伤口清创缝合手术。
- 保持呼吸道通畅,防止窒息发生:解除呼吸道阻塞;保持病人正确体位,解开衣领,头偏向一侧;用舌钳将后坠舌牵出;插入通气导管保持呼吸道通畅。
- 止血:严密观察病人口腔是否出血,如有出血应立即止血。要根据损伤的部位、出血的来源和程度(动脉、静脉或毛细血管)及现场条件采用相应的止血方法。常用的止血方法有压迫止血、结扎止血和药物止血。
- 休克的急救:口腔颌面部损伤所引起的休克主要为创伤性休克和失血性休克两种。休克的处理原则为恢复组织的灌注量。创伤性的休克处理原则为安静、镇痛、止血和补液,可用药物协助维持血压。对失血性休克,可快速输液、输血。
- 合并颅脑损伤的急救:口腔颌面部损伤常伴有不同程度的颅脑损伤,包括脑震荡、脑挫伤、颅骨骨折和脑脊液漏等。病人应卧床休息,减少搬动。严密观察病人的神志、瞳孔、脉搏、血压、呼吸变化,并保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。外耳道及鼻有脑脊液漏时,禁止做填塞与冲洗,以免引起颅内感染。如颅内压增高时,应遵医嘱使用降颅内压药物和镇静药物,但禁用吗啡。
- 包扎:包扎能起到保护创面、压迫止血、暂时固定、防止污染的作用。常用的方法有四尾带包扎法和十字绷带包扎法。包扎时注意松紧度,以免影响呼吸。
常用的包扎法
(2)颌骨骨折病人损伤的护理:口腔颌面部损伤的病人存在很多问题,如伤口疼痛、张口受限、牙受损,或因颌骨骨折、咬合错乱,甚至颌间结扎,不能正常张口、咀嚼和进食,常只能选用流质饮食、半流质饮食或软食,营养供给低于机体的需要。护理上必须积极干预,才能有效促进病人康复。
- 一般护理:①创面的护理:对已发生感染的伤口,不宜缝合,常做创面的湿敷、清洗,以控制感染。待创面清洁、肉芽组织健康后,再做进一步处理。②颌骨骨折固定病人的护理:颌骨骨折固定的目的是恢复正常的咬合关系,促使骨折愈合。注意观察口内的夹板、结扎丝有无脱落、断开、移位以及是否损伤牙龈或唇、颊黏膜等,尤其要检查咬合关系是否异常,应随时调整,改变牵引、固定的方向。③保持病人口腔清洁,进食后先用盐水漱口、再用漱口液含漱,也可用儿童牙刷轻轻刷洗。
- 营养支持:嘱病人进清淡流质或半流饮食。食物应能提供足够的热量,保证营养丰富平衡。根据病人损伤的部位和伤情不同,采用不同饮食种类(如流质、半流质或软食等)和进食方法(如胃管、代金氏管等)。
- 心理支持:可用心理量表及病人临床主诉,判断病人是否有焦虑或恐惧,根据不同的心理问题加以疏导。鼓励其表达感受,指导病人学会放松的方法,详细解释治疗过程,使病人了解面部畸形只是暂时的,鼓励家属给病人更多关注,让病人逐渐适应日常生活、社会活动、人际交往等。
3.健康指导
- 指导病人正确使用口腔护理液,保持口腔清洁。
- 指导病人饮食,由2周厚流质逐渐过渡半流质、软食、普食,并注意饮食的营养均衡。
- 指导病人按医嘱定期随访。