颌骨骨折的护理

颌骨骨折有一般骨折的共性,如肿、痛、出血、移位、感觉异常及功能障碍等。由于颌骨解剖结构和生理功能的特点,其临床表现和诊治方法与身体其他部位骨折又有不同。最大的不同是上、下颌骨形成的咬合关系,如处理不当,会影响咀嚼功能。

颌骨骨折解剖特点

上颌骨是面部中最大的骨骼,左右各一,两侧上颌骨在中线连接,构成鼻腔基部的梨状孔。上颌骨上方与颅骨中的额骨、颞骨、筛骨及蝶骨相连,在面部与颧骨、鼻骨、泪骨和腭骨相连,故骨折时常并发颅脑损伤和邻近颅面骨骨折。上颌骨骨质疏松,血运丰富,主要由颌内动脉供血,损伤后出血较多,骨坏死罕见,愈合力强,骨折后如不及早处理,易发生错位愈合。上颌骨附着的肌虽多,但主要是一些弱小的表情肌,且均止于皮肤,故对骨折片移位作用不大。此外,上颌骨内外的腔窦较多,骨的创伤常与口腔、鼻腔或上颌窦腔相通,易发生感染。

颌骨骨折临床分类

1.上颌骨骨折分类 最常用的上颌骨分类是Le Fort分型,即Le Fort I型骨折、Le FortⅡ型骨折、Le Fort Ⅲ型骨折。

上颌骨横断骨折的3种类型(Le Fort分型)

上颌骨横断骨折的3种类型(Le Fort分型)

2.下颌骨骨折临床分类 下颌骨骨折可按骨折性质、骨折发生部位、骨折段有无残留分类。

颌骨骨折的护理

【案例导入】 病人,男性,29岁,因“车祸外伤致咬合关系不佳12天”。病人于12天前发生车祸外伤,有昏迷史。X线摄片:双侧颧弓骨折。行清创缝合术,排除颅脑损伤,专科检查:病人面部不对称,左侧较右侧膨隆,双侧眶周淤青,球结膜充血,左侧颧额缝可触及台阶感,左上唇感觉麻木,张口度3 cm。行双侧颧弓骨折切开复位内固定加颌间结扎术。现病人术后第1天,面部肿胀明显,镇痛泵持续使用;口内橡皮筋牵引中,张口受限,进食差,当天进食不足300 ml流质饮食;精神状态欠佳,不愿下床活动。思考题:

  1. 简述该病人术后护理观察要点。
  2. 对该病人如何评估术后疼痛?
  3. 如何处理该病人术后肿胀问题?

【病因】:多因交通事故、工伤事故、跌打损伤及运动损伤所致,少部分可由于医源性(如阻生牙劈冠时)损伤,战时多由弹片伤所致。

【护理评估】

1.健康史 仔细询问病人发病前的全身健康状况,有无严重的全身疾病和外科大手术史,有无过敏史。

2.身体状况 颌骨骨折除具有一般骨折的共同症状和体征如肿胀、疼痛、出血、移位、畸形外,上、下颌骨骨折还有一些特有的表现。

  1. 上颌骨骨折:常有面型改变,眼眶及眶周瘀斑,口、鼻腔出血,上颌骨骨折常合并口、鼻腔黏膜撕裂或鼻旁窦黏膜损伤,咬合关系错乱,常发生颅底骨折,出现脑脊液漏等。
  2. 下颌骨骨折:常因不同部位骨折、不同方向的肌牵引而出现不同情况的骨折段移位,发生咬合错乱、反或开等,下颌骨运动出现分段活动。下颌骨骨折伴有下牙槽神经损伤时会出现下唇麻木;由于疼痛和肌痉挛,多数下颌骨骨折病人存在张口受限。

3.心理-社会状况 病人因遭受意外伤害,出现不同程度的恐惧或焦虑情绪。

4.实验室及其他检查 X线摄片检查、三维CT重建、磁共振等可协助诊断骨折的部位及移位,还可观察周围软组织的变化。

【治疗原则】

  1. 先救命,后救伤;功能和外形兼顾;局部治疗与全身治疗相结合。
  2. 尽早进行骨折段的复位与固定,并恢复病人原有的咬合关系。
  3. 合并软组织损伤处理时,先清创并关闭口内伤口,再行骨折固定,最后缝合口外伤口。
  4. 颌骨骨折治疗中常利用牙齿行骨折段的固定,故应尽量保存受伤牙齿,即使在骨折线上的牙齿应可考虑保留。

【常见的护理诊断/问题】

  1. 急性疼痛 与外伤骨折有关。
  2. 有窒息的危险 与骨折后软腭下塌阻塞咽喉,舌后坠、异物阻塞咽喉部,口腔组织水肿等有关。
  3. 有误吸的危险 与颌面部外伤后血性分泌物误吸入气管有关。
  4. 牙齿异常 与牙齿松动、脱落或咬合关系紊乱等有关。
  5. 口腔黏膜组织完整性受损 与外伤有关。
  6. 自我形象紊乱 与伤后面部畸形、容貌改变、功能受损有关。
  7. 恐惧 与突然受到伤害有关。
  8. 焦虑 与面部畸形、咬合关系紊乱有关。

【护理计划与实施】

1.护理目标

  1. 病人疼痛减轻或消失。
  2. 呼吸道通畅。
  3. 病人焦虑和恐惧减轻。
  4. 病人能坦然面对自身形象的改变。

2.护理措施

(1)颌骨骨折损伤病人的急救护理

  1. 做好收治颌骨骨折急症病人的准备及抢救工作,协助医师进行抢救和伤口清创缝合手术。
  2. 保持呼吸道通畅,防止窒息发生:解除呼吸道阻塞;保持病人正确体位,解开衣领,头偏向一侧;用舌钳将后坠舌牵出;插入通气导管保持呼吸道通畅。
  3. 止血:严密观察病人口腔是否出血,如有出血应立即止血。要根据损伤的部位、出血的来源和程度(动脉、静脉或毛细血管)及现场条件采用相应的止血方法。常用的止血方法有压迫止血、结扎止血和药物止血。
  4. 休克的急救:口腔颌面部损伤所引起的休克主要为创伤性休克和失血性休克两种。休克的处理原则为恢复组织的灌注量。创伤性的休克处理原则为安静、镇痛、止血和补液,可用药物协助维持血压。对失血性休克,可快速输液、输血。
  5. 合并颅脑损伤的急救:口腔颌面部损伤常伴有不同程度的颅脑损伤,包括脑震荡、脑挫伤、颅骨骨折和脑脊液漏等。病人应卧床休息,减少搬动。严密观察病人的神志、瞳孔、脉搏、血压、呼吸变化,并保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。外耳道及鼻有脑脊液漏时,禁止做填塞与冲洗,以免引起颅内感染。如颅内压增高时,应遵医嘱使用降颅内压药物和镇静药物,但禁用吗啡。
  6. 包扎:包扎能起到保护创面、压迫止血、暂时固定、防止污染的作用。常用的方法有四尾带包扎法和十字绷带包扎法。包扎时注意松紧度,以免影响呼吸。

常用的包扎法

常用的包扎法

(2)颌骨骨折病人损伤的护理:口腔颌面部损伤的病人存在很多问题,如伤口疼痛、张口受限、牙受损,或因颌骨骨折、咬合错乱,甚至颌间结扎,不能正常张口、咀嚼和进食,常只能选用流质饮食、半流质饮食或软食,营养供给低于机体的需要。护理上必须积极干预,才能有效促进病人康复。

  1. 一般护理:①创面的护理:对已发生感染的伤口,不宜缝合,常做创面的湿敷、清洗,以控制感染。待创面清洁、肉芽组织健康后,再做进一步处理。②颌骨骨折固定病人的护理:颌骨骨折固定的目的是恢复正常的咬合关系,促使骨折愈合。注意观察口内的夹板、结扎丝有无脱落、断开、移位以及是否损伤牙龈或唇、颊黏膜等,尤其要检查咬合关系是否异常,应随时调整,改变牵引、固定的方向。③保持病人口腔清洁,进食后先用盐水漱口、再用漱口液含漱,也可用儿童牙刷轻轻刷洗。
  2. 营养支持:嘱病人进清淡流质或半流饮食。食物应能提供足够的热量,保证营养丰富平衡。根据病人损伤的部位和伤情不同,采用不同饮食种类(如流质、半流质或软食等)和进食方法(如胃管、代金氏管等)。
  3. 心理支持:可用心理量表及病人临床主诉,判断病人是否有焦虑或恐惧,根据不同的心理问题加以疏导。鼓励其表达感受,指导病人学会放松的方法,详细解释治疗过程,使病人了解面部畸形只是暂时的,鼓励家属给病人更多关注,让病人逐渐适应日常生活、社会活动、人际交往等。

3.健康指导

  1. 指导病人正确使用口腔护理液,保持口腔清洁。
  2. 指导病人饮食,由2周厚流质逐渐过渡半流质、软食、普食,并注意饮食的营养均衡。
  3. 指导病人按医嘱定期随访。

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