口腔医院感染的特点与传播途径

感染的特点

门诊病人易感因素多

口腔专科医院以门诊治疗为主，口腔医师绝大部分诊疗操作在病人的口腔内进行，口腔是微生物寄居数量最多的器官，口腔医师在治疗病人的过程中，其治疗器械常会与病人的血液、唾液、其他分泌物及口腔组织频繁接触，HBV、HCV、HIV等病毒不仅存在于血液中，亦可从唾液中排出从而污染口腔器械，80%～90%的牙科病人在口腔治疗过程中伴有牙龈出血和皮肤黏膜损伤，口腔器械污染微生物主要有三大类即口腔内定植菌群、消化道致病菌群（如沙门菌群、大肠埃希菌群、志贺痢疾菌群、假单胞菌群）以及真菌等。此外，还有备受关注的血液传播性疾病病原。

据文献报道，我国医院口腔科器械上HBsAg污染率波动在5%～30%，城镇个体牙科诊所的器械上HBsAg阳性率为37%，农村诊所内牙科器械HBsAg阳性率高达62%，牙钻手机染菌量可达5×104～5×106cfu/cm2。口腔门诊医院感染的重要危险因素来自病人口腔中的分泌物、血液及大量的共生微生物。口腔诊疗由于口腔诊室特殊的结构环境（单位牙椅面积3 m2×2 m2或3 m2×3 m2），致通风受到一定的影响；又由于可重复使用的口腔诊疗器械器具品种多、数量大、周转快、结构复杂、精密贵重、使用频繁，接触血液、唾液多以及口腔材料的特殊性，对这些器械进行彻底有效的清洗消毒灭菌存在一定难度（如牙科手机、洁治器、拔髓针、钻针、印模托盘等），一次性器具和耗材的大量使用，当上述危险因素通过不同方式污染诊室空气和环境、污染口腔器具时，极易由消毒或预防工作中的疏忽而增加门诊病人的感染发病率。口腔治疗持续时间长，复诊次数多，在诊疗过程中病人可能由于自身状况而导致各种潜在感染因素增加，这也是口腔门诊病人易感因素之一。

住院病人易感人群多

有文献报道，口腔医院由于专业限定，收治的住院病人多以颌面肿瘤、唇腭裂整形、正颌及关节外科、创伤外科病种为主。由于住院病人中手术、高龄者、婴幼儿居多，根据全国医院感染监控组织1994年医院感染发病率情况报告，外科高居第二位，儿科居第三位，重要感染部位外科切口位居第二位；重点人群中肿瘤病人最高，高龄及婴幼儿病人发病率处于较高水平。因此，口腔住院病人多具有医院内的易感人群特征。

医务人员感染机会多

口腔医院感染的对象不仅仅是病人，对于长期与病人面对面、口对口近距离操作并经常接触病人唾液、血液的口腔医务人员来说，同样存在发生感染的危险。口腔门诊病人多，周转快，病情隐蔽，医务人员在口腔诊疗过程中接触大量血液、唾液、污染器械和飞雾，HBV、HIV等病原微生物不但通过血液也可通过唾液引起感染。

以口腔每一门诊病人平均就诊时间为30分钟，每一病种平均治疗疗程约3～4次，每位医师日均接诊病人14～16人次计算。如此大量的治疗工作都是由医师、护士在病人充满唾液、血液和多种微生物的口腔环境下用手操作完成，且往往医务人员、病人都无法判定和回答口腔疾患病人是否是感染性疾病的带菌者。因此稍有不慎，医务人员即会获得感染性疾病。有文献报道，在英国牙科治疗中每日有400例乙型肝炎带菌者接受了常规的口腔治疗。在美国，牙科医师每日治疗15位病人，则7个工作日就有一个乙型肝炎病毒携带者。调查资料显示，我国医院内医务人员血清HBsAg阳性率是普通人群的3～6倍，口腔科医务人员血清中HBsAg阳性率则是其他科室人员的4倍，日本开业牙医HBV感染率为35.9%，美国亦有牙科医师在行医中被感染上HIV的报道。

感染途径

接触传播

1．直接接触传播　医师、护士在与病人直接接触中通过手的污染而形成医务人员与病人、医务人员之间、病人与病人之间的交叉感染，这是口腔医院感染的主要途径。如口腔洁治人员经常在出血的牙龈区操作而最具直接感染危险。由于口腔病人中可能含有亚临床感染、潜伏期、健康带菌者以及不愿透露感染疾病实情者，这类病人的唾液和血液最具传染性。因此，许多细菌和病毒都可能在口腔治疗中得到传播，甚至造成大范围感染而出现严重后果。

2．间接接触传播　主要通过被污染的公用物品或专用物品使病原微生物传播，这是口腔医院感染的又一重要途径。比如在诊疗过程中，医务人员戴着已经污染的手套去取用物品或触摸诊室，就会污染诊室环境和有关物品；当口腔公用或专用物品被污染上带菌者的唾液、血液而未及时消毒时，便会成为传染源而导致感染性疾病的传播。

空气传播

口腔治疗过程中使用高速涡轮手机、超声波洁牙手机等操作时产生大量带有病原微生物的飞沫、气溶胶和“菌雾”随同口腔内的组织碎屑等扩散到周围空气中，污染范围直径可达2m。未经消毒的修复体打磨、牙洁治后的机械抛光所形成的碎屑或颗粒固体物质亦可污染诊室环境形成空气传播。据研究，高速涡轮手机造成的气溶胶可在1分钟内发散细菌1 000 cfu（菌落数），简称“菌雾”。其中，有95%的微粒直径小于5 μm，可直接被人体吸入至呼吸道乃至肺部，也可污染医务人员的手，更可沉降于诊室表面，污染诊室环境，如牙科综合治疗台、诊断桌、治疗车等设备的表面。有研究发现，治疗中产生的飞沫和“菌雾”大多沉降在医务人员手臂表面、颌下、胸部、头部、口罩或面罩上以及诊室的临床接触表面上，其分布范围受病人口腔卫生情况、体位、牙位、操作类型、是否使用适当的吸引设备、诊室的通风情况、新风置换情况、空气能否保持清新状态等诸多因素影响。因此，口腔诊疗需特别关注呼吸道、高频接触面的防护，强调新风置换及常规防护措施。

媒介传播

一、水、气传播

在口腔诊疗过程中多表现为经牙科综合治疗台的供水、供气系统和吸唾器所致的水污染传播。口腔诊疗需正压、无油、干燥的压缩空气带动牙科手机高速旋转，从而带动车针旋转进行治疗操作。当诊疗工作结束时，医师的脚刹松动，高速涡轮手机（A类空腔器械）停止转动的瞬间，因牙科手机结构和工作原理其头部的空气瞬时呈负压状态，导致病人口腔内的唾液、血液、组织碎屑、切割碎屑等污染物“回吸”入手机内部的死角定植，如果手机内腔未达到充分有效的处置，定植的污染物就会形成菌斑。“回吸”的力度还可致污染物逆行进入牙科综合治疗台的水、气管线系统，病原微生物也可以在这些部位繁殖并形成生物膜，污染水、气管路系统。当再次使用牙科手机和口腔综合治疗台时，这些菌斑与生物膜可以随治疗所需正压及水雾冲入下一位病人口腔，导致病人和病人间的交叉感染。吸唾器如未进行及时彻底清洗，其管道中的残留水也可使细菌繁殖而污染病人。此外，口腔诊室公用水龙头的清洁与否亦是口腔诊疗中不可忽视的一个传播途径。水传播感染性疾病可见于军团菌病等。

二、口腔材料传播

主要指口腔治疗中因大量成型或半成型卫生材料污染致病，如口腔种植体、印模材料、印模托盘、蜡、修复体及各种类型正畸矫治器。这些材料来自生产厂家时多以散装形式出现，并带有多种微生物，使用前如不能严格消毒，病原微生物则以此为媒介传播疾病。口腔修复所用的材料多为粉剂，且包装体积较大，常反复为多个病人使用，也易于被污染。修复科所制取的各种印模上常黏附有病人的唾液、血液等，若没有进行适当的消毒处理，则可能污染模型，可能引起技工室医技人员、修复体、临床医务人员和病人之间的交叉感染，故口腔材料也成为了口腔临床医院感染的重要传播媒介。口腔临床交叉感染途径及方式见图9-3。