牙髓疾病,尤其是牙髓炎,最常见根本的病因是微生物感染,此外一些理化因素和生理性、医源性因素也可引起牙髓疾病。
微生物感染及感染途径
牙髓疾病的微生物感染仍为混合感染,并无特异病原菌,主要是需氧菌和厌氧菌。牙周疾病使牙根面多有不同程度的暴露,牙髓与牙周之间交叉感染的可能性增加。微生物及其毒力因子到达牙髓的途径有:
牙体途径
只要能够引起牙本质小管暴露的牙体疾病,均可能造成定植在口腔环境的微生物引起牙髓组织感染。最常见的龋病到达牙本质一定深度时,龋损内的微生物及其产物可通过牙本质小管到达牙髓组织,即可引起牙髓病变。牙体组织磨耗严重使牙本质小管暴露,甚至牙髓暴露,如楔状缺损穿髓。在慢性病变过程中有修复性牙本质形成,甚至有根管口牙本质桥形成,但封闭不严密,微生物仍能感染牙髓组织。引起牙髓病变的楔状缺损多已深达牙颊舌径的1/2。牙体组织上的隐裂及裂纹与牙本质小管成一定的角度,而使一条裂纹导致大面积的牙本质暴露,裂纹中存有大量的细菌及食物残渣,久之也会引起牙髓的疾病。外伤性穿髓、畸形中央尖等引起的直接露髓也时有发生。
牙周途径
侧支根管、副根管和根尖孔使牙髓牙周组织紧密相连,而牙周袋为细菌等微生物引起牙周组织的病理性结构,内含大量的致病微生物及其产物的形成使牙髓间接与口腔相通,这些细菌微生物及其毒力因子可循此途径进入牙髓,引起局部性的乃至全部性的牙髓病变(图15-1)。由于龋齿、失牙等原因常导致牙体及牙列完整性的丧失,在未得到修复前,其牙合力常集中在剩余牙上。过大的牙合力可造成深达根尖的牙周袋,还可引起牙根折裂,此时根裂的相应部位成为细菌由牙周侵入牙髓的通道。当这种细菌侵入是由根尖孔发生的时候,常引起牙髓组织不可复性的炎症,称为逆行性牙髓炎。
血源性感染
细菌经血液循环到达牙髓引起牙髓感染的情况一般少见。但在牙髓组织本身有创伤、代谢紊乱,发生血供障碍有牙髓坏死的情况下,机体发生菌血症,循环血中的细菌则可进入牙髓并定植下来,这称为引菌作用(anachoresis),所引起的继发性感染造成的牙髓炎称为血源性牙髓炎。由于牙髓组织的增龄性变化和牙体组织磨耗对牙髓的影响,加之全身免疫防御功能的下降,发生血源性牙髓炎的可能性增大。
化学因素
牙本质暴露后,长期、反复受食物中糖和酸类物质的刺激,除可发生牙齿敏感症外,牙髓亦可发生充血,并可由单纯的牙髓充血发展为牙髓的炎症。在治疗牙齿敏感症时所采用的硝酸银等药物也对牙髓细胞有一定的毒性。牙体治疗过程中窝洞的消毒、垫底及充填材料选择的不当,也是一个重要的化学性病因。目前临床用窝洞消毒药物如酚、醛等,也有一定的细胞毒性和刺激性,可引起牙髓的病理性改变;深洞的垫底材料若选择、操作不当,也可引起牙髓的病理性反应,如调和较稀的磷酸锌粘固粉在凝固前可释放出游离酸而引起牙髓病变;用树脂材料直接充填深洞,其单体可游离并通过牙本质小管进入并刺激牙髓。慢性龋坏过程中修复性牙本质形成,有可能造成小的穿髓孔不易查出,此时直接充填,则可使充填材料的有害成分直接作用于牙髓组织。乙醇等干燥剂可导致牙本质小管内液体的生理平衡紊乱,从而影响牙髓。喜食酸性饮食习惯可造成酸蚀症,日久累积可降低牙体硬组织对外界刺激的抵抗力,并可伤及牙髓。化学因素只是引起牙髓组织对外界微生物的感染抵抗能力降低,使感染微生物更易在牙髓组织中定植生长繁殖,最终引起牙髓组织感染坏死。因此临床治疗所用材料不是牙髓疾病的根本原因。
物理因素
在牙体组织完整的一般情况下,10～60℃的温度为正常牙髓所耐受,一般的饮食温度不会造成牙髓反应,除非已有牙本质的严重磨耗暴露。牙体及牙列缺失进行修复时,在钻磨及牙体预备时,手机切割牙本质时产生大量摩擦热,可损伤下方的牙髓,如果损伤广泛或波及多细胞层时,在伴有感染的情况下牙髓将丧失修复功能。牙本质的热传导性相对较低,为了避免因牙体预备而引起牙髓疾病,故钻磨时必须使用水汽喷雾冷却。组织学研究证实,当使用水汽雾冷却时,如果剩余牙本质厚度>1mm时,牙髓无明显反应。此外,若深龋未经垫底直接进行汞合金充填,则可由于汞的良好导热性引起温度对牙髓的损害。
治疗牙齿敏感症若参数选择不当会造成热效应对牙髓的直接损伤。红宝石激光对牙髓组织损害程度最重,而二氧化碳激光功率低危害最小。当口腔内相接触的牙齿使用同种金属修复后,流电现象的存在仅引起牙髓退行性变化。已充填的汞合金与电流接触1秒钟即可引发牙髓出血性坏死。老年人由于牙体磨耗、牙列缺失,常有咬合力不均,颞下颌关节紊乱病(简称TMD),可造成创伤性咬合及磨牙症等,从而对牙髓造成创伤,影响血供。而直接的牙外伤可使根尖孔移位,血管撕裂,使牙髓丧失活力。
在乘坐飞机起降时,可使原有牙髓病急性发作,这是由于气压急骤降低,组织及体液中的氮气析出成气泡,形成气栓,有时在海拔过高的山区也可发生。可表现为快速锐痛、上升时加重的迟缓跳痛和下降时加重的疼痛。电力辐射可引起牙髓出血或坏死,从而造成牙髓的病变。
牙髓能耐受一定限度的温度改变,但过冷或过热的温度刺激,就会引起牙髓病变。高速或连续切割牙齿时,可以产生较高的温度,刺激牙髓。牙体预备时,应当间断切割,若用高速钻机时,一定要同时使用降温措施,以免造成对牙髓的刺激。较深的洞,若直接充填金属,可以传导温度,刺激牙髓,引起牙髓组织慢性炎症反应。
牙齿由于受到撞击,或因长期创伤性对牙根尖的创伤,往往引起根尖血管的损伤或断裂,从而引起牙髓的血行障碍,形成牙髓病。临床上常见受过撞伤的牙齿变色,就是因为牙髓已经坏死的缘故。
生理性因素
牙齿出现不同程度的磨耗及磨损,轻者可出现牙齿敏感症、牙髓充血,重者可出现牙髓的不可复性改变。由于失牙及龋坏牙未治疗、邻牙的倾斜,常导致偏侧咀嚼和牙合力过分的集中在某些牙位上,除造成隐裂、根折外,直接引起的牙髓炎症的可能性也大大增加。单纯的牙合创伤可在颈部造成疲劳性的小缺损,并不断累积,形成“V”形缺损。缺损不断发展,最终累及牙髓。隐裂可引发牙髓炎已得到证实,隐裂除与牙体组织的生理解剖特点、患者的咀嚼习惯有关外,牙齿的增龄性变化及口腔健康状况的下降无疑又是一种好发因素。临床检查中可见年人牙体组织上有不同程度的隐纹,可引起牙髓的退行性变甚至造成牙髓炎症,而根据患者的咀嚼习惯及是否早期进行有效治疗,这种牙髓炎症可表现为慢性过程或急性发作。
全身及其他因素
牙齿作为机体的一部分,常可出现全身疾病的局部表现。艾滋病患者牙髓组织内可检出高浓度的人类免疫缺陷病毒DNA;肝炎患者的牙髓组织内也可检出病毒;而老年人中常见的冠心病,发作时由于臂丛神经的牵涉反应,常表现为肩部疼痛,也可表现为非特异性牙痛,称为心因性牙痛。国外学者曾报道14%的冠心病患者疼痛可只表现在颌骨或牙齿,一般多表现在后牙区,区域弥散、定位差、性质多样,随心脏症状的缓解而消失,不需特殊的口腔治疗。而三叉神经痛患者初期表现也多见于牙痛,且定位极差,常导致多个牙被误拔。此外,一些精神因素性牙痛也不容忽视。由于家庭社会等多种不同因素的改变或不理想、突发事件的来临,常会引起心理精神的改变,重者表现为感觉运动障碍、意识状态改变,出现无体征有症状的牙痛、咀嚼不适等口腔表现,单纯的口腔治疗对其无明显效果。
医源性因素
不同个体,牙齿冷热等刺激反应不同。若未能充分考虑这一特点,则有可能在治疗过程中对牙髓造成化学、温度等有害刺激,从造成牙髓疾病。如钻磨牙体时若不注意深度及方向,则可能造成穿髓;而充填后的微渗漏为牙髓感染的一种特殊牙本质途径。
充填体对患牙的牙髓有一定的影响。充填材料与牙体组织间理化性质的差异,以及口腔内温度的变化、牙齿所承受应力的改变,常可导致微渗漏的形成。细菌易于在间隙中定植繁衍,从而伤及牙髓。牙周刮治和手术,可造成牙本质小管的开放,细菌及产物易进入,影响牙髓。由于根管钙化等因素可造成根尖周病变通过根管治疗无法治愈,再做的根尖外科手术在清理根面时也可伤及邻牙,引起邻牙牙髓活力下降乃至丧失,且由于所形成的炎性反应可造成牙根外吸收,其早期可无症状,严重时可引发牙髓炎症及根折。在进行牙体治疗时,如果未去尽炎性组织,或是使用的药物刺激性较大,则可能吸引根尖区的破骨细胞进入根内引起牙内吸收;而拔牙时用力不当也可引起受累牙的牙内吸收。
