牙隐裂

牙隐裂(cracked tooth)又称牙微裂(dental microcrack),也称不完全牙折(incomplete fracture),是指发生在牙冠表面的细微而不易发现的非生理性裂纹,它可深入到牙本质深层,常不易被肉眼所见,表浅的隐裂一般无明显症状,较深时则有遇冷热刺激敏感,或是有咬合不适感。牙隐裂最常发生于上颌磨牙,其次是下颌磨牙和上颌前磨牙。

牙隐裂

牙隐裂

病因

牙隐裂的病因目前尚不完全清楚,目前认为可能与下列因素有关:

1.牙体组织结构的薄弱环节:当牙体组织发育缺陷可形成深的沟裂,如窝沟和釉板,在牙行使咀嚼功能时,该部位易产生应力集中,导致牙隐裂的发生。同时,牙尖斜度越大,咀嚼时所产生的水平分力越大。因此,承受牙合力部位的牙尖斜面是隐裂发生的另一个易感因素。

2.牙合力创伤:牙隐裂常常与患者咀嚼硬脆食物如冰、硬糖的历史有关。这些患者咀嚼肌发达,一方面因咬合力过大而导致过度的牙合面 磨耗,牙尖斜度明显增大;另一方面还可改变牙体组织釉柱排列方向,随着时间的延长,最终导致牙隐裂的产生。

3.温度作用:釉质和牙本质的膨胀系数不同,在口腔内长期的冷热温度循环作用下,釉质表面可出现裂纹。如在牙合力较小的唇、颊侧牙面上发生的隐裂与此因素有关。

4.牙体手术治疗相关因素:牙体手术治疗如制备洞形,开髓等常需去除部分健康牙体组织,从而削弱牙对外力的承受力。充填材料与牙体组织的热膨胀系数和聚合收缩系数的不同也是削弱牙本质强度以及引起牙裂的因素之一。牙髓病变及根管治疗后,牙体硬组织失去了最主要的营养供给,组织变脆,如不及时进行治疗和全冠修复,易发生隐裂和折裂。

临床特点

牙隐裂常常表现为所谓的“牙裂综合征”(cracked tooth syndrome),其特点为咀嚼时疼痛发作(施加压力或释放压力)和遇冷热出现尖锐而短暂的疼痛。咀嚼性疼痛为定点性咬合痛,即当牙合力 作用于隐裂线上出现撕裂样剧痛,咬合停止,疼痛终止。随着牙隐裂的发展,当裂纹达牙本质深层接近牙髓腔时,细菌可顺裂纹进入牙髓腔,激惹牙髓,出现牙髓炎临床症状,从轻微疼痛到严重的自发痛,甚至成为不可复牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎。一旦牙隐裂到达牙髓,就可能出现严重的牙髓或根尖周疾病,这就解释了牙隐裂临床症状多样性的原因。

隐裂线与牙的发育沟重叠而且越过一边或两边的边缘嵴,到达牙的邻面或颊舌面。上颌磨牙隐裂线常与其近中沟或舌沟重叠,而下颌磨牙隐裂线呈近远中方向与发育沟重叠,上颌前磨牙隐裂线亦与近远中向发育沟重叠。

诊断

牙隐裂最典型的症状是咀嚼时出现定点性咬合痛,遇冷热时也痛,但随着隐裂的发展累及牙髓,可出现牙髓炎疼痛症状,甚至根尖周炎。

视诊时检查隐裂是否线越过牙的边缘嵴,到达牙邻面或唇舌面。若处于牙隐裂早期,裂纹过细,肉眼不易发现,可进行染色试验。将可疑牙常规隔湿,75%酒精消毒,清洁牙面,去除牙表面及发育沟内的有机物,吹干,用棉球蘸上甲紫染料或2.5%的碘酊,在可疑部位反复涂搽3~4次,使染料浸透入裂隙内,用水冲洗后用半干的75%酒精棉球去除裂隙周围的染料,观察染料是否进入牙内以及隐裂线的位置和累及的程度。

也可借助探针插入裂纹内稍用力撬动产生楔力,使患牙出现疼痛。未累及牙髓前,侧向直接叩击隐裂线处可导致疼痛出现。在活髓牙,对温度刺激有反应,而当牙髓坏死后,对温度无反应。

咬诊试验是为了验证患者的定点性咬合痛的症状。对于可疑而肉眼未发现裂纹,可用棉签置于可疑牙不同部位,嘱患者反复轻轻咬合,若在某一点反复出现短暂的撕裂样疼痛,则该牙可能已发生牙隐裂。临床上在做咬诊试验时,需注意对于已明确诊断为牙隐裂的患牙,不宜再进行咬诊试验;咬合时应轻轻用力,在未出现疼痛时应逐步移动棉签后再轻轻咬合,而不能加大力量咬合,否则会加速裂纹的发展甚至牙折。

对牙隐裂的视诊也可借助高强度光固化LED灯透照,当透照灯垂直于牙体长轴照射时,光线经过裂纹时会改变方向,折裂部分较周围正常牙体暗。透照法也是确诊牙隐裂的一种有效的方法。

X线检查可见可疑牙隐裂部位的牙周膜间隙加宽,相应的硬骨板增宽或牙槽骨出现透射区,也可无任何表现。所以,X线检查对牙隐裂的诊断价值不大,但对牙隐裂引起的根尖周炎状况的评估却很有帮助。

早期牙隐裂裂纹细小,肉眼不易发现,容易被医师忽略。因此在对隐裂牙做诊治时,应让患者了解牙隐裂常常是由过大的咬合力长期作用的结果。在临床上采用视诊确定是否存在隐裂以及隐裂程度是比较困难的,早期易造成漏诊。但牙隐裂存在发展的趋势,随着时间的延长裂隙增宽,色素沉积而变得较易看见,牙隐裂过程缓慢,发展成牙裂可能会需要数月或数年。

治疗与预防

牙隐裂的治疗根据裂纹的深度和位置,采用不同的方法。

1.调牙合:无症状或仅轻微咬合不适者,裂纹仅限于釉质内,可调磨高陡牙尖,诊治其他部位的牙疾病,均衡全口 力负担,定期观察,并建议不用患牙侧咀嚼硬物。在治疗更严重的隐裂牙时也应先采取以上措施。

2.充填治疗:这是对有症状而未累及牙髓时治疗隐裂牙的一种保守治疗方法。当牙隐裂的裂纹位于牙本质浅层而未累及牙髓时,沿着隐裂线按牙体充填术的要求制备洞形,洞深以隐裂线消失为准,然后根据充填术原则,选用具有粘接功能的牙色材料,充填洞形。但是也有学者采用充填方法备洞时,去除牙本质直至隐裂线消失,这是不明智的。因为即使采用染色试验,在牙隐裂最前沿牙折线很细而不能看见,因此牙隐裂在牙本质内可能比看见的隐裂线更深。这种方法不必要地去除了坚固的牙体组织,进一步降低了牙的强度。

3.牙髓治疗:当牙隐裂已累及牙髓时,则需进行牙髓治疗。

开髓后,如隐裂线已累及髓室底但未完全裂开,在减低咬合后,用粘接剂封闭隐裂线,用暂冠或牙圈保护牙尖,直至根管治疗和充填治疗完成。在根管治疗过程中,如果疼痛症状未减轻,预后情况差,建议拔除患牙。如果牙折不完全裂开,牙折片不被楔力所分开,牙折线未累及牙根面,则用粘接剂封闭隐裂线,根管治疗后用酸蚀刻牙本质粘接树脂充填窝洞。在充填过程中,应避免内源性楔力的产生。

开髓后,若髓室底完全裂开,根据不同情况酌情处理。牙折片及残存牙松动,则拔除之。若上颌磨牙牙折线为近远中向,下颌磨牙牙隐裂线为颊舌向可顺牙隐裂线行牙半切除术,保存牙冠的一半或两半以及牙根,治疗结束后进行全冠修复。

在牙髓治疗的同时大量调整牙尖斜面,彻底去除患牙承受的致裂力量并在治疗过程中用带环保护牙冠,完成治疗后及时用全冠修复是至关重要的。在采取以上治疗措施时,由于对牙隐裂的程度、性质很难准确诊断,在治疗前必须向患者交代清楚治疗的可能结果,治疗期间的意外,牙隐裂可能继续发展导致牙完全裂开,而不得不拔除患牙或行其他治疗等。

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