1 .本案例揭示了该院的护理质量控制存在问题为:这家医院的三级护理质量控制组织未能充分发挥各自应有的作用。参考护理质量控制的原则设计符合自家需求的护理质量控制方案。明确各级控制组织的职责、量化的工作质量标准等,抓住“人”这一重要的要素管理,充分激发团队活力,建立多渠道沟通方式,及时解决日常细节问题,避免“蝴蝶效应” ,营造良好文化氛围,发挥团队的力量。