[文献资料][案例28]：护理不良事件控制

最近护理部张主任特别烦恼， 2周连续接到5起护理不良事件“上报” 。除1例是护士长上报的外，病人家属直接到护理部投诉1起，主管院长打来电话“质问” 2起，输血科主任打来电话“告状” 1起。张主任在护理部查询了不良事件上报记录，之前这几个病区均无上报。次日术中，王阿姨需输血，血库人员配血发现，王阿姨血标本试管条码的血型是“ O型” ，与病人之前的血型鉴定单结果一致，但试管内标本血是“ A型” ，即在手术室重新采血验证为“ O型” 。1 .本案例说明该院的护理不良事件管理存在什么问题？2 .应如何加强护理不良事件的管理，改变护理部的被动局面？