[文献资料][案例分析]护理不良事件控制

1 .本案例说明该院的护理安全管理存在的问题是：上述五个案例，从不同程度、不同角度反映出这家医院在护理安全管理存在诸多问题，未抓住重点进行管理。而作为质控一线的护士长习惯于固有思维方式，未从细节上加以管理与控制，忽略了过程控制，没有认识到护理不良事件管理的重要性，存在侥幸心理，在重要环节上疏于管理，导致问题频发。更重要的是要通过对不良事件的监控管理，及时把握现况、趋势及特点等，要从系统根源上查找原因，针对成因实施有效的控制以增进护理安全，实现护理安全管理持续改进。