护理安全是指在实施护理服务全过程中,不发生法律和规章制度允许范围以外的不幸或损失的风险。护理不良事件是指在临床诊疗护理活动及医院运行过程中,不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。不良事件类型可分为可预防性与不可预防性不良事件两类。也就是说:如果遵照现有的护理工作标准及专业知识要求,正确执行相应的规章制度和流程就可以避免发生,却因个人失误而造成的不良事件。由此可知,潜在失误的存在是不良事件的重要条件,而且潜在失误容易诱发失误,修复潜在失误对有效维持系统的安全与稳定极为重要。级事件(隐患事件或临界失误事件),是指由于及时发现错误,而未形成事实的事件。如输血前,发现病人身份错误。
……