乳腺癌乳房重建术的护理

近年来,随着乳腺癌治疗水平的提高以及患者对生存质量要求的提高,要求重建乳房的患者日渐增多。乳房重建术可以恢复患者女性完整的形体,缓解丧失乳房而带来的心理压力,给患者以形体和心理的双重治疗。

乳房重建术后患者的生命体征观察、引流管护理及疼痛护理等与一般乳腺癌术后护理要求基本相同。对于自体组织乳房重建术的患者,需要特别注意的是术后体位和皮瓣的观察。

1.体位护理:采用背阔肌肌皮瓣的患者应采取健侧卧位,以避免皮瓣受压,第二天可取半卧位。采取横行腹直肌肌皮瓣(TRAM)和腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)的患者应采取中凹位卧床3天,即头抬高60°,脚抬高45°,以减轻腹部张力,有利于静脉回流,减轻局部肿胀。采取TRAM皮瓣和DIEP皮瓣的患者需长时间卧床,尾骶部可垫气圈或水枕以减轻局部受压,并密切观察尾骶部皮肤状况,防止发生压疮。卧床期间进行下肢的被动运动和主动运动,必要时穿弹力袜,避免下肢深静脉血栓形成。

2.移植皮瓣的观察:术后24~72小时是皮瓣出现循环危象的高峰期,应重点观察。术后48小时内每1~2小时观察1次,48小时后至7天内每4小时观察1次。如有异常应及时报告医师处理。观察指标包括以下几个方面。

(1)皮瓣颜色:分为苍白、淡红、红润、暗红、紫红、紫6个等级。颜色偏紫为静脉回流不畅,偏白为动脉供血不足。

(2)皮瓣张力:分为低(皮瓣瘪陷、皮肤皱纹加深)、略低、正常、略高、高(皮纹变浅或消失)。皮瓣张力低为动脉供血不足,皮瓣张力高为静脉回流不畅。

(3)毛细血管充盈时间:以手指或玻璃棒轻压移植物皮肤,使之苍白,然后迅速移开手指或玻璃棒,正常者皮肤颜色1~2秒转为红润。如果充盈时间缩短,提示静脉回流不畅;如果反应迟缓,时间超过5秒,提示动脉栓塞的可能。

(4)皮瓣温度:用半导体体温计测量移植皮瓣的皮肤温度,并与近旁健康皮肤的温度相对照。移植皮瓣24~48小时内温度略高于正常1~1.5°C,48小时后皮温正常或略低。如皮温低于正常皮肤2~3°C,则提示可能存在血液循环障碍,皮瓣存活率低。

(5)血管搏动情况:采用触诊方法检查动脉搏动状况,也可用多普勒超声血流探测仪测定动脉血流情况。正常情况下用多普勒超声血流探测仪可听到动脉搏动有力,声音清晰且规则,静脉搏动声音较动脉搏动声音低沉。

3.供区的护理:采用背阔肌皮瓣的患者由于术后早期胸背动静脉是皮瓣唯一的血供来源,应注意避免压迫胸背动静脉,可以将患侧臀部和肩背部垫高,使供区悬空。采用TRAM皮瓣和DIEP皮瓣的患者应注意腹部的加压包扎,保持屈膝屈髋的中凹位,减少腹部张力,避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作,防止腹壁疝的形成。鼓励患者胸式深呼吸,有效咳嗽咳痰,咳嗽时应用手按住腹部,必要时给予雾化吸入。告知患者多饮水,多吃蔬菜水果等纤维素含量高的食物,避免便秘,必要时服用缓泻剂。

4.重建乳房的护理:术后1周根据重建乳房切口的愈合情况,可指导患者进行乳房按摩,以乳头为中心,用指腹围绕从近端向远端轻轻按摩移植乳房,促进血液循环。但要特别注意按摩的力度和方向。因皮瓣末梢循环差,擦洗时注意水温,防止烫伤或冻伤。告知患者出院后要继续戴乳罩,避免皮瓣因重力作用下垂和固定缝线松脱;有意识地做两侧乳房运动,将双侧乳房向上托起,切不可上下反复揉搓,以免引起乳房下垂。

5.其他:行一期乳房重建的患者可适当延缓患肢功能锻炼的进度,术后6周内勿提5千克以上的重物。采用TRAM皮瓣和DIEP皮瓣的患者应在术后3~6个月内避免仰卧起坐等增加腹部张力的运动。

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