乳房肌肉和神经解剖

一、正常肌肉和神经解剖:乳房区域最重要的肌肉有胸大肌、胸小肌、前锯肌和背阔肌,还有腹外斜肌和腹直肌鞘(图1-3)。

1、胸小肌:起于第3、4、5肋骨表面的外侧,附着于肩胛骨喙突上表面,受胸中间神经的支配。胸中间神经主要起源于臂丛的中间束(颈椎,C8,T1部分),随后穿过腋静脉前方下行到胸小肌,其中62%穿过胸小肌,38%作为独立分支绕过胸小肌外侧缘进入胸大肌,为胸大肌提供运动支持。解剖术语胸内侧神经和胸外侧神经易引起混淆。该术语应该引用其臂丛起源,而不是解剖位置。有专家曾提议修订术语,但是还没有被广泛接受。这些神经的分布在进行腋窝淋巴清扫时特别重要。

2、前锯肌:将肩胛骨固定在胸壁上,将肩胛骨内侧拉向前处,使肩部抬高。前锯肌起于上第1~8肋外侧的一连串指状突起。其中,第1肋的起点在颈后三角,在第5~8肋的起点与腹外斜肌相互交叉在一起。前锯肌止于肩胛骨脊柱侧的肋骨表面,受胸长神经(到达前锯肌的神经)支配。胸长神经起源于臂丛C4、C5和C6神经根,随后穿过腋鞘,行于肩胛下窝的中间,前锯肌深、浅筋膜之间,为深筋膜后缘的解剖标志。保留前锯肌的下行神经对防止“翼状肩”和肩部无力至关重要。

3、背阔肌:是人体最大的一块肌肉,广泛起于第7胸椎以下的棘突和棘上韧带,包括所有腰椎和骶椎。其终端为狭长的肌腱,形成腋窝后壁,止于2.5cm左右的肱二头肌间沟。当肌肉螺旋绕过大圆肌时,其表面翻转到达附着点。背阔肌受胸背神经的支配,该神经起源于臂丛后束,部分起源于C6、C7和C8。神经经过腋鞘后方,与肩胛下血管贴近,接着穿过血管前方进入背阔肌。当神经穿行腋窝时与肩胛下淋巴结关系密切。该神经的切除不会产生任何美容或功能上的障碍,然而术中也应尽可能保留。

腋顶部最重要的标志是锁骨下肌的起点,它起源于第1肋软骨的连接处。该肌肉的下缘肌腱部分有两层棒状筋膜融合在一起,形成发育完好的连接,即肋喙突韧带(Halsted韧带),覆盖于喙突与第1肋软骨之间。在这里,腋窝血管(静脉在动脉之间或之后)在锁骨下方经由第1肋进入胸腔。许多无名小分支汇入腋静脉。近腋顶部有一支小动脉,即胸最上动脉,起于腋动脉,并行于第1肋和第2肋。

二、肌肉异常:本章前面已提到了胸大肌胸骨锁骨头的先天性缺失及其相关的异常(Poland综合征)。在5%的尸体解剖中,发现有一胸骨肌纵向位于胸锁乳突肌胸骨附着点与腹直肌之间。除了肩胛骨喙突,有15%的正常人胸小肌附着于肱骨头,其腱部随后通过喙肩韧带的两部分之间附着于喙肱韧带。极少的是,腋胸肌(axillopectoral muscle)起于背阔肌的分离部分,理论上穿过腋窝基底表面进入胸大肌深部到达止点,或继续到达喙突部(Langer腋窝弓)。这些变异的解剖分布导致腋窝血管密集,并给腋窝淋巴结清扫时的定位带来一定困难。

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