人体胸膛、胸膜、肺的解剖操作

解剖胸壁

切开皮肤

将尸体仰卧，触摸颈静脉切迹、胸骨角、胸骨体、剑突、肋弓、胸骨下角和剑肋角。观察男性乳头的位置。作5个切口；

• 自胸骨柄颈静脉切迹沿前正中线向下作一纵行切口至剑突；
• 自正中切口上端沿锁骨向外侧作横行切口至肩峰；
• 自正中切口下端沿肋弓向外下方作弧形切口至腋后线；
• 自正中切口下端朝乳头方向作斜行切口至乳晕处，以乳头为中心距乳头约1.5cm作环形切口，再自环形切口向外上方作斜行切口至腋前襞上部。然后，向外侧翻开皮肤。

解剖浅层结构

• 解剖女性乳房：选1/4象限，剥除乳房处的浅筋膜，清理出乳腺叶的轮廓。剥除乳晕皮肤，仔细清理输乳管。观察乳腺叶和输乳管以乳头为中心呈放射状排列。在另一1/4象限，以乳房为中心作放射状切口至胸大肌，于切面上观察乳腺组织的位置和辨认乳房悬韧带，理解乳房悬韧带的作用及临床意义。
• 解剖肋间神经的皮支：在胸骨侧缘处寻找肋间神经前皮支及伴行的胸廓内动脉穿支，并在腋前线附近分离肋间神经外侧皮支及伴行的肋间后动脉外侧穿支，观察分布范围。
• 翻开浅筋膜：保留乳房，向外侧翻开浅筋膜。

解剖深层结构

• 观察深筋膜：观察胸大肌和前锯肌表面的深筋膜浅层。在胸大肌下缘处剪开深筋膜，将手伸人胸大肌与胸小肌之间，探察胸肌间隙。在胸大肌起点外侧2cm处弧形切断该肌，并连带乳房翻向外上方。观察包绕胸小肌及形成锁胸筋膜的深筋膜深层。
• 解剖锁胸筋膜及穿经结构：清理位于喙突、锁骨下肌和胸小肌之间的锁胸筋膜，分离穿经该筋膜的血管和神经。头静脉穿锁胸筋膜人腋窝，注入腋静脉。胸肩峰动脉和胸外侧神经穿出锁胸筋膜，前者立即分为数支，分布于胸大肌、胸小肌、三角肌和肩关节；后者分布于胸大肌。胸内侧神经白胸小肌深面分布于该肌，并发出2~3支，穿过胸小肌或经该肌下缘，分布于胸大肌。
• 切断胸小肌：在距胸小肌起点2cm处切断该肌，向外上方翻起，观察穿经胸小肌的胸内侧神经。
• 解剖肋间肌：肋间外肌在肋骨前端处向前续为肋间外膜，透过肋间外膜可见深面的肋间内肌。沿第3或第4肋软骨下缘剪开肋间外膜宽约2cm，将其翻向前下方，观察肋间内肌的纤维方向，并与肋间外肌比较。在腋前线处沿第4或第5肋下缘，先后剪断肋间外肌和肋间内肌宽约2cm，翻向外下方，游离沿肋骨下缘走行的肋间后血管和肋间神经主干，观察血管和神经的排列关系。

开胸

• 断离胸锁关节：锯断或用解剖刀离断胸锁关节，注意保护深部结构。

• 剪断肋：剪开第1肋间组织，经此开口插人肋骨剪，在第1肋的肋骨与肋软骨连接处对向胸锁关节剪断第1肋，再向外下方剪断第2肋骨。然后，沿腋中线向下剪断第3-8肋骨，同时剪开肋间组织。

• 翻开胸前壁：用一只手自胸骨柄提起胸前壁，另一只手将胸骨深面的结构和组织压向后，并向下和向两侧将肋胸膜与胸前壁分离。边上提胸前壁边分离肋胸膜，注意勿折断胸骨或肋软骨。胸前壁稍提起时，距胸廓内动、静脉起点约2cm处剪断该血管，并剪断胸骨心包韧带。在第8肋间隙，自腋中线向内侧剪开肋间组织3 ～4cm。将胸前壁翻向前下方，置于腹前壁上。观察心包及心脏与胸前壁的毗邻关系，了解心脏在胸前壁的投影位置。

解剖胸廓内动、静脉和胸骨旁淋巴结

胸廓内动脉贴第1～6肋软骨后面，沿胸骨侧缘外侧1～1.5cm处下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉。两条胸廓内静脉与同名动脉伴行。在胸前壁上部，剪开胸内筋膜，显露胸廓内动、静脉。在胸前壁下部，透过胸内筋膜可见胸横肌附着于胸骨和肋软骨后面。纵行切断胸横肌，分离胸廓内血管下段，并追踪至发出肌膈动脉与腹壁上动脉处。在胸廓内动、静脉周围的脂肪内寻找胸骨旁淋巴结。有时胸骨旁淋巴结呈黑色。

探查胸膜和胸膜腔

探查胸膜

• 触摸胸膜各部：剪开与胸前壁分离的肋胸膜，将手伸人胸膜腔内，触摸和观察肺表面的脏胸膜以及贴于胸壁内面、膈上面和纵隔表面的壁胸膜，即肋胸膜、膈胸膜和纵隔胸膜。然后，触摸胸膜顶，标出胸膜顶的体表投影。胸膜顶和肺尖高出锁骨内侧1/3上缘2～3cm。探查胸膜腔时，注意勿被肋骨断端损伤手。
• 探查胸膜前界：用示指自上而下触摸肋胸膜与纵隔胸膜的返折部，观察胸膜前界的位置。两侧胸膜前界在第2～4胸肋关节高度互相靠拢，用两手探查是否两侧胸膜前界重叠。胸腺区位于胸骨角上方，心包区位于第4胸肋关节水平以下，此两区无胸膜，分别有胸腺和心包占据。观察心包及心脏与胸膜和肺的毗邻关系。将胸前壁复位，标出胸膜前界的体表投影。理解胸外心脏按压术、心包腔穿刺术和心内注射术的解剖学基础。
• 探查胸膜下界：观察胸骨下部两侧已暴露的胸膜下界，然后将手插入肋胸膜与膈胸膜之间自前而后探查其余部位的胸膜下界，了解体表投影。
• 触摸肺韧：带将肺下部拉向外侧，可见位于肺根下方的肺韧带，为连于肺与纵隔之间的胸膜皱襞。然后，将手伸至肺韧带下缘处，用拇指和示指触摸该韧带。

探查胸膜腔及胸膜隐窝

用手探查脏、壁胸膜返折围成的胸膜腔，了解胸膜腔的范围。将手插入肋胸膜与膈胸膜返折处的胸膜腔，探查呈半环形的肋膈隐窝。然后，在左肺心切迹右侧的胸膜腔探查左肋纵隔隐窝。由于死后肺塌陷，胸膜隐窝较深。探查肋膈隐窝时，注意避免被肋骨断端刺伤手。了解肺缘与胸膜隐窝的位置关系，理解肋膈隐窝的临床意义。

解剖肺

观察肺的形态

肺呈圆锥形，其肋面、膈面和纵隔面分别对向胸壁、膈和纵隔。肺尖的上方覆以胸膜顶，突入颈根部。肺底隔膈与腹腔器官相邻。左肺前缘下部有心切迹。左肺以斜裂分为上、下两叶，右肺以斜裂和水平裂分为上、中、下3叶。在有的个体，肺裂不完全，也可出现额外的肺裂和肺叶。

解剖肺根和取肺

• 观察肺根的毗邻结构：观察肺根与纵隔的相互关系，透过胸膜观察肺根周围的结构。在肺根的纵隔端，前面有膈神经和心包膈血管经纵隔胸膜和心包之间下降，后面有迷走神经下降。左肺根上方有主动脉弓跨过，右肺根后上方有奇静脉勾绕，奇静脉位于右迷走神经的外侧。
• 解剖肺根的结构：剪开肺根处的胸膜，分离和辨认肺根内结构。观察肺根内结构的排列，并将左、右肺根进行比较。肺根自前而后为肺上静脉、肺动脉、支气管。自上而下，左肺根为肺动脉、支气管、肺下静脉，右肺根为上叶支气管、肺动脉、肺下静脉。
• 切除肺：避开肺根周围的主要血管和神经，垂直切断肺根和肺韧带，将肺取出。

观察出入肺门的结构

肺门为肺纵隔面中部的凹陷，有支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经出入。支气管肺淋巴结位于肺门处，呈黑色。肺门处的支气管、肺动脉和肺静脉的排列关系和肺根大致相同。比较出入左、右肺门结构的不同。

解剖肋间后血管和肋间神经

在胸后壁透过肋胸膜和胸内筋膜可见肋间后动脉、肋间后静脉和肋间神经。肋间后血管和肋间神经的主干沿肋内面下缘处的肋沟前行，在肋角处发出的分支沿下位肋的上缘前行。在第4或第5肋间隙，剪开肋胸膜和胸内筋膜，分离肋间后血管和肋间神经的主干及其在肋角处发出的分支。在肋沟处，观察自上而下为静脉、动脉和神经的排列顺序。肋间内肌向后至肋角处移行为肋间内膜。

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