纵隔的解剖操作

在整体上,观察纵隔的位置和分区。纵隔的大小和形状因年龄和体型而不同。由于心偏向左侧,纵隔-电凸向左侧。

纵隔侧面观

隔着纵隔胸膜可见到深面的结构。为了便于观察,可将纵隔推向对侧。

左侧面观

纵隔右侧面的中部有左肺根,肺根的前下方有心包隆凸。膈神经和心包膈血管经主动脉弓左前方和肺根前方下行,再沿心包侧壁下行至膈。左迷走神经于主动脉弓左前方和肺根后方下行,在跨越主动脉弓左前方处发出左喉返神经。肺根后方尚有胸主动脉、交感干及内脏大、小神经等。左锁骨下动脉、脊柱和主动脉弓围成食管上三角,内有胸导管和食管上份。胸导管位于纵隔胸膜与食管之间,在标本上不易观察。心包、胸主动脉和膈围成食管下三角,内有食管下份。注意观察食管与心包的毗邻关系。在食管上、下三角,食管与纵隔胸膜相贴。剖开纵隔胸膜,分离膈神经、心包膈血管、左迷走神经和左喉返神经的起始部。

右侧面观

纵隔右侧面的中部有右肺根,肺根的前下方有心包隆凸。膈神经和心包膈血管经上腔静脉右侧和肺根前方下行,再贴心包侧壁下行至膈。右迷走神经在右锁骨下动脉前方处发出右喉返神经,然后在气管右侧和肺根后方下行。肺根后方尚有食管、奇静脉、交感干及内脏大、小神经等,上方有右头臂静脉、奇静脉弓、上腔静脉、气管和食管,下方有下腔静脉和食管后隐窝。剖开纵隔胸膜,分离膈神经、心包膈血管和右迷走神经。

解剖上纵隔

解剖胸腺

胸腺位于胸膜围成的胸腺区内,前方为胸骨,后面贴于大血管和心包的前面,上达胸廓上口,下至前纵隔。胸腺由左、右两叶组成,两叶之间借结缔组织相连。成人的胸腺大部分被脂肪组织代替。胸腺的动脉来自胸廓内动脉和甲状腺下动脉,伴行静脉注入头臂静脉或胸廓内静脉。沿心包和左头臂静脉的前面向上剥起胸腺。

解剖上腔静脉和头臂静脉

  • 清理上腔静脉:上腔静脉由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋结合处汇合而成,下行至第2胸肋关节后方穿纤维性心包,平第3胸肋关节下缘注入右心房。在穿纤维性心包之前,有奇静脉注入。上腔静脉前方有胸膜和肺,后方有气管和迷走神经,左侧有升主动脉和主动脉弓,右侧有膈神经和心包膈血管。
  • 清理左、右头臂静脉:头臂静脉由颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合而成。左头臂静脉较长,向右下斜越左锁骨下动脉、左颈总动脉和头臂干的前面。甲状腺下静脉和右胸廓内静脉分别注入左、右头臂静脉。在左头臂静脉注入上腔静脉处的稍左侧,剪断该静脉并将其翻向左侧。

解剖主动脉弓及其分支

  • 清理主动脉弓及其分支:主动脉弓平右侧第2胸肋关节高度续升主动脉,弓形弯向左后方,跨左肺根,至第4胸椎体下缘左侧移行为胸主动脉。观察主动脉弓与胸主动脉移行处的主动脉峡,分离从主动脉弓凸侧发出的头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉以及从凹侧发出的支气管动脉。
  • 观察主动脉弓的毗邻:主动脉弓左前方有胸膜、肺、膈神经、心包膈血管、迷走神经等,右后方有气管、食管、左喉返神经、胸导管和心深丛,上方有三大分支及其前面的左头臂静脉和胸腺,下方有肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛。
  • 解剖动脉导管三角:左膈神经、左迷走神经和左肺动脉围成动脉导管三角。在动脉导管三角内,分离动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。动脉韧带连于主动脉和左肺动脉起始部之间。观察动脉韧带与心包和左喉返神经的位置关系。

解剖气管胸部和主支气管

在左颈总动脉与头臂干的起始部之间剪断主动脉弓,将其翻向两侧。清理气管胸部和左、右主支气管,剥离沿气管权排列的气管支气管淋巴结和沿气管排列的气管旁淋巴结,游离位于气管权前方的心深丛。气管胸部位于上纵隔中央,上端平胸骨的颈静脉切迹与颈部相续,下端平胸骨角分为左、右支气管。左主支气管细长而倾斜,右主支气管粗短而陡直。在气管权稍上方纵行剪开气管前壁,观察气管权内面凸向上的半月形气管隆嵴。

解剖中纵隔

  • 解剖膈神经和心包膈血管:膈神经与心包膈血管伴行,经肺根前方下降,继而贴心包侧壁下行至膈。剪开纵隔胸膜,分离膈神经和心包膈血管。
  • 剪开心包:观察心包前壁和侧壁的毗邻及大血管出入心包的部位。于膈神经和心包膈血管的稍前方和膈上1.5cm处作“U”形剪口,向上翻开心包前壁。观察和触摸纤维性心包和浆膜性心包,并观察心的毗邻。将胸前壁复位,了解心的体表投影。剪开心包解剖操作

  • 探查心包腔:触摸浆膜性心包脏、壁两层的返折部位,探查心包腔。用示指伸入升主动脉和肺动脉的后面与上腔静脉和左心房的前面之间,探查心包横窦。然后,将手伸人心脏的后方,在左肺静脉、右肺静脉、下腔静脉、左心房后壁和心包后壁之间探查心包斜窦。心包斜窦上部呈盲囊状,不直接与心包横窦相通。向右前上方托起心脏,观察心包斜窦的境界。在心包前壁与下壁的返折处,用一手指探查心包前下窦。用手指或探针探查上腔静脉后隐窝、左肺静脉隐窝、右肺静脉隐窝、上主动脉隐窝、下主动脉隐窝、左肺动脉隐窝和右肺动脉隐窝,理解心包腔、心包窦和心包隐窝的临床意义。观察心包内的大血管及其与心的连通关系,并观察浆膜性心包在升主动脉前面形成的升主动脉襞以及窦管交界。隔心包后壁触摸食管,理解食管隔心包后壁与左心房相邻及其临床意义。
  • 取心脏:在心包内,近纤维性心包处剪断与心脏相连的大血管,将心脏取出。

解剖后纵隔

解剖迷走神经

剖开纵隔胸膜,游离迷走神经的上段和喉返神经。左喉返神经绕主动脉弓或动脉韧带的主动脉端,沿气管与食管之间的沟上行至颈部。右喉返神经绕右锁骨下动脉上行至颈部。迷走神经经肺根的后方下行。迷走神经和交感干的分支分别在主动脉弓前下方及主动脉弓与气管权之间构成心浅丛和心深丛,在肺根的周围构成肺丛。清理心浅丛、心深丛和肺丛。左、右迷走神经的分支在食管的前面和后面构成食管前丛和食管后丛,向下汇合成迷走神经前干和迷走神经后干,经食管裂孔入腹腔。清理神经丛。在心包斜窦后壁作“n”形切口,将心包翻向下方,解剖食管和迷走神经前、后干,理解左心房及心包后壁与食管的毗邻关系。

心包后壁与食管

解剖食管

食管胸部位于上纵隔后部和后纵隔,向上经胸廓上口与食管颈部相接,向下穿膈食管裂孔续为食管腹部。在右侧肺根下方,用手探查食管与奇静脉和胸导管之间的食管后隐窝,然后用双手从纵隔两侧对应触摸,检查是否存在食管系膜。食管系膜由两侧胸膜和其间的疏松结缔组织构成,连于食管与胸主动脉之间,理解食管系膜的临床意义。剖开纵隔胸膜,清理食管,观察食管与左主支气管、左心房和食管后隐窝的毗邻关系。食管与胸主动脉交叉,上部位于胸主动脉右侧,下部位于胸主动脉前方。

解剖胸主动脉

剪开左侧纵隔胸膜,观察胸主动脉的毗邻和分支。胸主动脉平第4胸椎体下缘续接主动脉弓,沿脊柱和食管的左侧下行,逐渐转至脊柱的前方和食管的后方,平第12胸椎穿膈主动脉裂孔,续为腹主动脉。清理自胸主动脉后壁发出的肋间后动脉,并寻找由胸主动脉发出的支气管动脉和食管动脉。胸主动脉前方有左肺根、心包和食管,后方有半奇静脉和副半奇静脉,右侧有奇静脉和胸导管,左侧与纵隔胸膜相贴。在胸主动脉和食管胸部的周围剥离纵隔后淋巴结。

解剖奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉

剪开纵隔胸膜,分离奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉。奇静脉沿食管后方和胸主动脉右侧上行,至第4胸椎体高度向前勾绕右肺根,注入上腔静脉。奇静脉接受右侧肋间静脉、食管静脉、支气管静脉和半奇静脉。半奇静脉沿胸椎体左侧上行,达第8胸椎体高度经胸主动脉和食管后方向右跨越脊柱,注入奇静脉。半奇静脉接受左侧下部肋间后静脉、食管静脉和副半奇静脉。副半奇静脉沿胸椎体左侧下行,注入半奇静脉或奇静脉。副半奇静脉接受左侧上部的肋间后静脉。

解剖胸导管

将食管推向左侧,在胸主动脉和奇静脉之间的结缔组织中分离胸导管下段。胸导管中段位于食管与脊柱之间。在食管上三角内,剖开左侧纵隔胸膜,沿食管左侧壁寻找胸导管上段。理解胸导管上、下段与纵隔胸膜的位置关系及其临床意义。

解剖胸交感干及内脏大、小神经

剥离纵隔胸膜,清理胸交感干。胸交感干由胸交感神经节和节间支构成,位于脊柱两侧,奇静脉和半奇静脉的后外方,肋头和肋间血管的前方。仔细分离连于胸交感干与肋间神经之间的交通支,在标本上不易区分白交通支和灰交通支。将膈推向下,在胸椎体两侧分离行向内下方的内脏大神经和内脏小神经。由于内脏小神经的位置较低,显露困难时不要勉强。

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