心脏的解剖操作

观察心脏的外形

心脏呈圆锥形,前后略扁。观察和触摸心尖、心底和左、右心耳,并观察上腔静脉、下腔静脉和左、右肺静脉出入心底的部位。触摸胸肋面和膈面。胸肋面1/4有左心耳和左心室构成,3/4由右心房和右心室构成。在胸肋面上部,肺动脉干和升主动脉分别起自右心室和左心室。膈面2/3由左心室构成,1/3由右心室构成。观察冠状沟、前室间沟、后室间沟和房间沟,这些沟是心脏各部分的表面分界。

冠状沟、前室间沟和后室间沟内含有心脏的血管和脂肪组织等,轮廓不清。在心尖稍右侧,前、后室间沟汇合形成心尖切迹。冠状沟、后室间沟和房间沟的汇合处为房室交点。注意观察房室交点并不是在一个点上。房室交点是左、右心房和左、右心室分界的标志,内有右冠状动脉的“U”形弯曲、房室结动脉的根部以及冠状窦、心中静脉和心小静脉的末段。

解剖心脏的血管

沿冠状沟、前室间沟和后室间沟剪开心外膜,在脂肪内分离出左、右冠状动脉及其分支和伴行静脉,观察动脉的分布范围、优势类型以及与心肌桥的位置关系,并观察静脉的引流范围和注入部位。在解剖操作的同时,结合观察示教标本。

解剖左冠状动脉

左冠状动脉起自升主动脉的主动脉左窦,经肺动脉干和左心耳之间左行,分为前室间支和旋支。

  • 前室间支:前室间支为左冠状动脉的延续,沿前室间沟下行,绕心尖切迹至后室间沟,与右冠状动脉的后室间支吻合。如存在壁动脉,剥除表面的心肌桥,观察壁动脉的位置。前室间支发出3组分支:

    • 左室前支,分布于左心室前壁;
    • 右室前支,分布于近前室间沟的右心室前壁;
    • 室间隔支,分布于室间隔的前2/3部。游离室间隔支的起始部,了解该动脉的行走方向。
  • 旋支:旋支沿冠状沟左行,绕心左缘至左心室隔面,多终止于心左缘与房室交点之间的中点附近。旋支发出下列分支:

    • 左室前支,分布于左心室前壁;
    • 左缘支,分布于心左缘处的室壁;
    • 左室后支,分布于左心室的后外侧壁;
    • 左房支,分为左房前支、左房中间支和左房后支3组,分布于左心房;
    • Kugel动脉,起自旋支或其分支,经主动脉根部后方和二尖瓣环上方行向右后下方,穿人房间隔下部,与左、右冠状动脉的分支吻合,也可与窦房结动脉或房室结动脉吻合。
  • 对角支:自左冠状动脉分为前降支和旋支的夹角处发出,分布于左心室的前外侧壁。

解剖右冠状动脉

右冠状动脉起自主动脉右窦,经肺动脉干和右心耳之间行向右,再沿冠状沟行向右后下方,进入后室间沟,续为后室间支。右冠状动脉在房室交点处弯曲成倒置的“U”形。分离右冠状动脉主干时应注意保护心前静脉。

右冠状动脉发出下列分支:

  • 右圆锥支,分布于动脉圆锥的下部和右心室上部。右圆锥支常与左冠状动脉根部发出的左圆锥支吻合,形成Vieussens环;
  • 右室支,分为右室前支、右缘支和右室后支,分布于右心室的前壁和下壁;
  • 右缘支,沿心下缘左行,分布于右心室;
  • 右房支,分为右房前支、右房中间支和右房后支,分布于右心房;
  • 后室间支,多行至后室间沟下1/3或心尖,发出左室后支、右室后支和室间隔支,分布于近后室间沟的左、右心室下壁和室间隔的后1/3部。游离室间隔支的起始部,了解穿入室间隔的方向。

注意观察右冠状动脉分支是否有壁动脉。

解剖窦房结动脉和房室结动脉

窦房结动脉起自左冠状动脉旋支的起始段或右冠状动脉的起始段,分别沿左、右心耳的内侧面上行,分布于窦房结和心房壁。房室结动脉起自右冠状动脉的“U”形弯曲部或左冠状动脉旋支,在房室交点处经室间隔上缘前行,进入Koch三角的深面,分布于房室结。由于窦房结动脉和房室结动脉细小,应仔细分离。

解剖心脏的静脉

解剖冠状窦及其属支:在解剖冠状动脉及其分支的同时,清理和观察伴行静脉。心大静脉位于前室间沟和冠状沟左侧部内,与左冠状动脉的前室间支和旋支伴行。心中静脉位于后室间沟内,与右冠状动脉的后室间支伴行。心小静脉位于冠状沟右侧部内,与右冠状动脉主干伴行。冠状窦位于左心房与左心室之间的冠状沟内,接受心大静脉、心中静脉和心小静脉,经冠状窦口注入右心房。沿冠状窦长轴剪开窦壁,取出血凝块,用探针探查冠状窦注入右心房的部位。

解剖心前静脉:在右心室前壁分离心前静脉。该静脉为1~3支,向上跨冠状沟,注入右心房。观察心前静脉与右冠状动脉的位置关系。

解剖心房和心室

解剖右心房

  • 切开右心房壁:平上腔静脉口作横行切口,再沿右侧壁前缘作弧形切口,两切口至界沟稍前方。将右心房右侧壁翻向后方,取出凝血块。
  • 右心房解剖切口

  • 观察右心房内结构:

    • 观察静脉口和右房室口:观察上腔静脉口、下腔静脉口、冠状窦口和右房室口的位置及交通方向,并观察下腔静脉口瓣、冠状窦口瓣和Eustachian嵴的形态。注意是否在下腔静脉瓣前下方存在Eustachian下窦。
    • 观察界嵴及梳状肌:与右心房表面的界沟对应观察和触摸界嵴。右心房以界嵴分为腔静脉窦和固有心房,了解腔静脉窦和固有心房的结构特点。梳状肌起自界嵴,平行分布,向前外行至右心耳。观察右心耳的网状肌小梁,理解左心耳结构的临床意义。
    • 观察卵圆窝:观察卵圆窝和卵圆窝缘的位置和形态,理解卵圆窝是房间隔缺损的好发部位。用探针检查是否在卵圆窝上部与卵圆窝缘之间存在通向左心房的小裂隙或小孔。另外,观察位于房间隔前上方的主动脉隆凸,理解主动脉隆凸的临床意义。
    • 辨认Koch三角:观察Todaro腱、冠状窦口前内缘和三尖瓣隔侧尖附着缘围成的Koch三角,了解该处心内膜深面有房室结。在标本上,Todaro腱处的心内膜隆起不明显。剥除心内膜,仔细显露Todaro腱。Todaro腱起自右纤维三角,在心内膜下斜向后下方,与下腔静脉瓣相续。

解剖右心室

  • 切开右心室壁:用手触摸和确定室间隔前缘的位置。沿室间隔右侧0.5cm处自心尖至肺动脉口稍下方,再沿冠状沟前方0.5cm处自前壁和下壁交界处至肺动脉口稍下方,分别作切口。然后,连接两纵切口上端作横切口,将右心室前壁翻向下方。注意切口不要过深,以免切断右心室内结构。取出心尖处的凝血块,将右心室壁的厚度与右心房比较。
  • 右心室解剖切口

  • 观察右心室内结构:右心室内有三尖瓣、腱索、乳头肌、肉柱和肺动脉瓣等结构。

    • 观察三尖瓣复合体:三尖瓣附着于右房室口处的三尖瓣环,包括前、后、隔侧尖3个三角形瓣叶,每个瓣叶分为基底区、透明区和粗糙区。相邻瓣叶连接部为前隔连合、后隔连合和前后连合。三尖瓣借腱索连于前、后、隔侧乳头肌。从右心房侧和右心室侧观察三尖瓣的形态,并观察腱索和乳头肌的形态以及乳头肌的位置,理解三尖瓣复合体的功能和临床意义。
    • 观察右心室壁:右心室以室上嵴分为流人道和流出道,两者呈“V”形,理解右心室的血流方向。观察和触摸室上嵴。除乳头肌外,流人道内有交错排列的肉柱,隔缘肉柱附着于室间隔与前乳头肌根部之间。观察肉柱特别是隔缘肉柱的形态,理解隔缘肉柱的功能。检查是否存在右心室条束,观察位于心尖处的网状小束。动脉圆锥呈漏斗状,腔面光滑无肉柱。
    • 观察肺动脉瓣:肺动脉由前、后、右半月瓣构成,附着于肺动脉口处的肺动脉瓣环。半月瓣游离缘的中部有半月瓣小结,每个半月瓣与肺动脉壁围成肺动脉窦。从右心室侧和肺动脉干侧观察肺动脉瓣的形态,并观察肺动脉窦,理解肺动脉瓣的功能。

解剖左心房

  • 切开左心房壁:分别在左肺静脉口和右肺静脉口稍内侧作垂直切口,然后在两切口上端之间作横行切口,将左心房后壁翻向后下方。取出凝血块,比较左、右心房壁的厚度。
  • 左心房解剖切口

  • 观察左心房内结构:观察左肺静脉口、右肺静脉口和左房室口的位置和交通方向。用探针探查左心耳腔,观察左心耳内的梳状肌及网状肌小梁,并与右心耳比较,理解左心耳结构的临床意义。在房间隔中部确认卵同窝的相应部位,理解卵圆窝是房间隔缺损的好发部位。

解剖左心室

  • 切开左心室壁:沿前室间沟左侧0.5cm处自心尖至主动脉口稍下方,在左心室前壁和下壁交界处自心尖至左房室口稍前方,分别作切口。然后,在冠状沟下方0.5cm处作切口,与上述两切口相连。由于左心室壁厚,应边切开边观察,以免破坏腔内结构。观察前乳头肌的位置后,切断其根部,将左心室外侧壁翻向左侧。取出心尖处的凝血块,将左心室壁的厚度与右心室和左心房比较。
  • 观察左心室内结构:左心室内有二尖瓣、腱索、乳头肌、肉柱和主动脉瓣等结构。比较左、右心室内结构的不同。

    • 观察二尖瓣复合体:二尖瓣附着于左房室口处的二尖瓣环,前尖和后尖的基底部延续形成前外侧连合和后内侧连合。二尖瓣借腱索连于前、后乳头肌。从左心房侧和左心室侧观察二尖瓣的形态,并观察腱索和乳头肌的形态以及乳头肌的位置,理解二尖瓣复合体的功能和临床意义。
    • 观察左心室壁:左心室以二尖瓣前瓣为界分为流人道和流出道,理解左心室的血流方向。除乳头肌外,流人道内有较小的肉柱。注意观察是否存在跨越室腔的左心室条柬,理解左心室条束的临床意义。观察位于心尖处的网状小束。主动脉前庭腔面光滑无肉柱。

      左心室解剖切口

    • 观察主动脉瓣:主动脉由前、后、右半月瓣构成,附着于主动脉口处的主动脉瓣环。半月瓣游离缘有半月瓣小结。每个半月瓣与主动脉壁围成主动脉窦。从右心室侧和主动脉侧观察主动脉瓣的形态,并观察主动脉窦,理解主动脉瓣和主动脉窦的功能。观察主动脉窦与室间隔的膜部、二尖瓣的后尖和三尖瓣的隔侧尖的位置关系。在主动脉左、右窦的动脉壁探查左、右冠状动脉的开口。
观察纤维环和纤维三角:平左、右房室口和主、肺动脉口剪除左、右心房和主、肺动脉,观察纤维环和纤维三角的位置。二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣环分别位于左、右房室口和主、肺动脉口处。左纤维三角位于二尖瓣环和主动脉瓣环之间,右纤维三角位于二尖瓣环、三尖瓣环和主动脉瓣环之间。

解剖房间隔和室间隔

沿心脏的长轴自心尖向心底作四腔切面,在两半心脏观察房间隔和室间隔的位置和毗邻。房间隔在卵圆窝处最薄,房间隔的前缘对向升主动脉,后缘与房间沟一致。室间隔的前、后缘与前、后室间沟一致。由于室间隔凸向右心室,右心室呈新月形。室间隔膜部位于右后上方,肌部位于左前下方。膜部上缘近主动脉瓣,下缘和前缘与肌部相续,后缘与右心房壁相续。三尖瓣的隔侧尖附着于膜部的右侧面,以隔侧尖附着处将膜部分为房室间部和室间部。房室间部位于右心房和左心室之间,室间部位于左、右心室之间,理解房间隔和室间隔的功能和临床意义。

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