唾液腺癌颈淋巴清除术的手术步骤

根治性颈淋巴清除术

麻醉及手术范围

麻醉一般多采用气管内插管全身麻醉。

清除内容包括Ⅰ~Ⅴ区内所有的淋巴结群、副神经、颈内静脉及胸锁乳突肌。保留的组织有颈总动脉、颈内动脉、迷走神经、膈神经、臂丛、舌下神经、舌神经和面神经的下颌缘支。

手术步骤

改良Schobinger切口

图15-1 改良Schobinger切口

(1)皮肤切口:种类很多,本节介绍最常用的宽蒂类矩形切口,又称改良Schobinger切口。此切口使用广泛,多数头颈癌的颈清除术或联合根治术均可采用。优点是皮瓣血供较好,手术野显露佳,颈动脉为大块皮瓣覆盖不易暴露;但近乳突的皮瓣尖血运较差可能愈合不良,垂直切口愈合后可能形成索条状瘢痕。切口起自颏下,经下颌骨下缘下约2cm处向后,在下颌角后方弧形向上至乳突尖下方约2cm,再折向下,沿斜方肌前缘向下,至锁骨上约3cm处再以钝角转向前下方,越过锁骨中点到锁骨下3cm处(图15-1)。乳突尖下方切口转角处应圆钝而不宜过锐,以免皮瓣尖端缺血坏死。

(2)翻瓣:切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,在颈阔肌深面分离皮瓣。注意在斜方肌前缘与颈阔肌结合较紧,分离颈阔肌有一定困难,若皮瓣尖端过薄,容易坏死。

(3)切断胸锁乳突肌下端:沿锁骨上缘在锁骨浅面,由浅至深切断胸锁乳突肌之锁骨头,然后切断该肌胸骨头。切开肌膜后由浅入深一层层地切断肌纤维,直达肌肉深面的肌膜。然后将胸锁乳突肌向上推移显露颈动脉鞘。

(4)切断结扎颈内静脉下端:向上翻起胸锁乳突肌断端,显露跨越颈内静脉、斜向上前的肩胛舌骨肌,切断结扎肩胛舌骨肌下腹并游离至舌骨附着。切开颈动脉鞘,暴露颈内静脉、迷走神经及颈总动脉,分离出颈内静脉,在距锁骨上2cm处结扎切断颈内静脉下端,注意保护迷走神经不被裹入颈内静脉。结扎切断不宜过低,以防近心端滑脱缩向锁骨下,造成大出血或空气栓子进入等难于处理的局面。

(5)清除锁骨上三角及颈后三角:在颈内静脉切端平面的深面分离锁骨上的蜂窝组织至椎前筋膜,向后分离至斜方肌前缘。其深部勿超过椎前筋膜,否则可能损伤膈神经及臂丛。亦勿过分向下剥离,以免损伤胸膜顶,发生气胸。颈横动静脉可保留不结扎。注意保护左侧胸导管或右侧颈淋巴干。沿斜方肌前缘自下向上分开蜂窝组织,切端结扎残端,其中的副神经及胸锁乳突肌后缘的颈丛皮支均予切断。

(6)清除颈动脉三角:将已分离的软组织翻起,沿颈总动脉及迷走神经浅面向上解剖。在舌骨下切断肩胛舌骨肌上腹,乳突下缘切断胸锁乳突肌乳突止点。解剖至颈动脉分叉周围,操作更宜轻柔,以防发生颈动脉窦综合征。

(7)清除颏下及下颌下三角:分离结扎切断面动脉及面静脉。可从前向后逐次解剖颏下三角软组织及下颌下三角内下颌下腺和淋巴组织,注意保护舌神经。

(8)切断腮腺下极及结扎切断颈内静脉上端:结扎切断颈外静脉上端,在下颌下缘水平切断腮腺下极,缝合残端。显露副神经、颈内静脉及舌下神经,一般结扎颈内静脉上端的部位在下颌支中1/2水平。切断副神经,保护迷走神经及舌下神经,将颈内静脉高位结扎切断,远心端双重结扎,将二腹肌深面之淋巴结切除。

(9)创口处理:生理盐水冲洗创面,检查无出血,无乳糜漏,放置负压引流管,分层缝合,关闭创口。图15-2显示根治性颈清除术后整个术区概貌。

根治性颈清除术术区概貌

图15-2 根治性颈清除术术区概貌

术中意外处理

(1)血管损伤:①颈动脉损伤:颈动脉粗大,管壁坚韧,解剖部位恒定,一般不会损伤。但如果肿瘤与动脉粘连严重,术前已行大剂量放射治疗,肿瘤改变血管位置,手术野显露不佳,操作粗暴,则有可能造成血管破裂大出血。一旦发生,应立即压迫止血,同时尽快补足血容量,待患者各项生命体征平稳后,逐步清理创面,直视下寻找损伤部位。如为颈外动脉可直接结扎损伤两端。若为颈内或颈总动脉损伤应尽量争取修复;如修复困难也可将颈内动脉和颈外动脉的残端做端端吻合以减少并发症和死亡率;如无法修复,不结扎会立即出现生命危险时可考虑结扎之。动脉破裂时,术者应保持镇静不可盲目钳夹,以免造成更大的破坏,甚至损伤邻近重要组织。②颈内静脉损伤:大多发生在处理颈内静脉下端时。一旦发生应立即压迫止血,清理积血,在损伤两端找出一段颈内静脉予以结扎。颈内静脉损伤后除造成大出血外,还易形成空气栓塞。如一时进入大量空气,可使右心输出骤减,出现虚脱、胸痛、面色苍白、血压下降、呼吸及循环障碍,严重者可致死。此时应立即将患者头位放低,给氧,将身体向左侧转,使空气积于右心,然后再做右心穿刺,抽吸空气。

(2)神经损伤:①迷走神经损伤:迷走神经损伤可发生于切断颈内静脉时,因未充分游离静脉后鞘而被一并切断,或因癌瘤累及而牺牲。对前者,只要仔细操作即可避免。一侧迷走神经切断后,一般不会产生致命性后果,仅出现暂时性心跳加快、呼吸不畅、声嘶、呛咳等。两侧迷走神经切断后则可致死。②舌下神经损伤:舌下神经在颈动脉分歧上约3cm跨越颈内外动脉浅面,经二腹肌后腹深面,沿舌骨舌肌外侧入舌。在二腹肌下有淋巴结转移时,可能因粘连而被损伤。也可能在处理颈内静脉上端因术野显露不佳,未能很好分离颈内静脉周围组织而将舌下神经一同结扎入颈内静脉上端。③舌神经损伤:舌神经与下颌下腺导管有特定的解剖关系,解剖熟悉一般不会损伤。④膈神经损伤:膈神经损伤主要有两种情况:一是术者不熟悉膈神经的来源,在断颈丛分支时将其损伤;二是处理颈后三角时,因打开椎前筋膜而损伤之。膈神经损伤,膈肌瘫痪可能引起术后呼吸困难。重要神经切断后,应争取做端端吻合。如无法做端端吻合,可做神经移植。

(3)胸膜损伤:锁骨上区转移癌位置低且累及周围组织时,可能在分离时穿破胸膜。胸膜破裂后,破裂处可出现气泡,患者气促、烦躁、发绀等。此时应立即用纱布压堵破裂口,及时做第二肋间穿刺抽气,必要时做闭式引流。破裂口小,可就近将周围软组织拉拢做荷包缝合。破裂口不能缝合者,勿强行缝合,以免造成胸膜更严重的撕裂。

(4)胸导管损伤:胸导管自后纵隔上升至锁骨上3~4cm处向下弯曲形成胸导管弓,汇入左锁骨下静脉与颈内静脉联合形成的交角。在行左侧颈清除术时,切断颈内静脉后,解剖左颈内下角时胸导管易被损伤。因此,在清除此区组织时,采用钳夹、切断、缝扎方法可避免损伤后的乳糜漏。此外,在关闭创口前,用盐水冲洗创面后,应仔细检查颈下区,观察是否有白色水样、乳状或清亮液体溢出。如有应及时予以结扎,术后加压包扎。

(5)颈动脉窦综合征:在颈动脉分歧处解剖前先做局部封闭,解剖时不挤压不牵拉,一般可避免颈动脉窦综合征发生。

术后并发症处理

(1)出血:多为术中止血不完全或结扎血管线结滑脱引起。处理时先将创口缝线拆除数针,放出积血,如为轻度渗血,可试行压迫止血。否则应及时手术探查,寻找结扎出血点。

(2)窒息:反复的气管插管或插管时间过长可致声门水肿。术中损伤喉返神经可致声带麻痹,重者窒息。气管插管麻醉患者术后常规应用激素2~3日,对减轻声门水肿有积极作用。术后对颈清除术患者应严密监视护理,并做好气管切开准备。

(3)乳糜漏:为较常见的并发症,左侧较右侧多见,系胸导管损伤未及时发现结扎所致。多在术后2~3日出现,此后逐日增多,24小时量可超过500ml。乳糜液乳白色、无臭。发生乳糜漏后,应立即停止负压吸引,锁骨上窝加压包扎,观察1~2日,若流量逐渐减少则继续加压,一般一周左右可自愈。若局部加压无效,应重新打开创口,找到破裂口缝扎;缝扎有困难者可用带蒂前斜角肌组织瓣加固缝合;无法缝合者,可用碘纱填塞,一周后分次抽出。

乳糜漏如长期不愈可导致水、电解质平衡失调,出现营养不良、全身衰竭。如果破裂口位置较低或回缩,外溢的乳糜液引流不畅、蓄积则可沿颈深筋膜间隙流入纵隔,进而穿破胸膜进入两侧胸腔,形成乳糜胸,出现纵隔移位,上下腔静脉及支气管受压等压迫症状,引起呼吸和循环障碍,严重者可致死。并发乳糜胸时,患者出现气促、胸痛、胸前区压迫感、心跳快、呼吸音及心音减弱、发绀等症状,重者可休克。胸部叩诊为实音。X线检查可见肋膈角模糊、变钝、中下肺野甚至全肺呈均匀致密阴影。此时需立即穿刺确诊。若漏口不大,经反复胸腔穿刺,常可自行愈合。若吸出量多且不见减少,应考虑开胸结扎胸导管。

(4)创口感染:创口感染的主要原因为污染、手术创伤太大、术后引流不畅、创口护理不佳、全身营养状况不良等,应根据具体情况妥善处理。

(5)皮瓣坏死:影响皮瓣愈合的主要原因有术前大剂量放疗、切口设计不当、翻瓣不正确、营养不良等。小的坏死只需将坏死部分剪除,加强换药,待其自行愈合;大面积坏死脱落,颈部大血管暴露,可能招致颈动脉破裂,应在加强换药,控制感染同时,及时植皮或皮瓣修复。

改良根治性颈淋巴清除术

手术方法

(1)麻醉同根治性颈淋巴清除术。

(2)手术方法原则上与根治性颈清除术相同,不同之处在于保留相关组织。

1)保留胸锁乳突肌:沿胸锁乳突肌前、后缘分别纵行切开颈深筋膜浅层,在胸锁乳突肌深面潜行剥离,游离胸锁乳突肌。也可在锁骨上缘1~2cm处切断胸锁乳突肌,向上分离掀起,待清除完毕后再予缝合。这样有利于暴露,但可能造成该肌的部分萎缩,故不推荐使用。

2)保留颈内静脉:翻起胸锁乳突肌,在颈内静脉表面,沿其颈段全长切开颈动脉鞘,并充分游离颈内静脉、迷走神经及颈总动脉。将这些组织向前牵引,沿颈内静脉全长纵行切开其深面之筋膜。循椎前筋膜将颈内静脉外后侧区软组织,包括上自二腹肌后腹,下至锁骨上,外至斜方肌,内至颈内静脉这一区域内除副神经外的软组织全部切除。将胸锁乳突肌、颈总动脉、迷走神经及颈内静脉向外侧牵引,自颈内静脉深面起循椎前筋膜浅面向前内解剖至肩胛舌骨肌,向上至下颌下区。肩胛舌骨肌可保留或去除。

3)保留副神经:该手术的重点是寻找和保留副神经。在解剖副神经时,宜选择先游离胸锁乳突肌前缘,同时探查是否有颈深上、中淋巴结肿大。如淋巴结肿大活动度差应该行根治性颈清术。除此原因外,副神经在颈上部的解剖位置恒定,易于寻找。在此找到副神经后顺神经上下分离,可明确副神经和胸锁乳突肌的关系。有利于进一步向下解剖副神经。如果副神经在肌肉中穿过,则在出胸锁乳突肌后缘时较接近浅面,提示在游离胸锁乳突肌后缘时更要注意防止损伤。

对于根据临床判断估计淋巴结转移包膜外扩散可能性小的病例,也可从胸锁乳突肌后缘先寻找、解剖副神经。副神经出胸锁乳突肌后缘处一般在耳大神经出处的上方2cm之内,在翻颈部皮瓣时,就可见到明显的耳大神经。由于有这些明显的标记很容易找到副神经。当颈上段副神经及副神经出胸锁乳突肌处均已暴露后,应进一步向下解剖之,直到副神经进入斜方肌处,这样可以避免在处理锁骨上窝及沿切口后缘向上清除时将副神经切断。

4)清除其他各区组织:当胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经保留之后,清除Ⅰ~Ⅴ区内所有的淋巴结群。

5)创口处理同根治性颈清除术。图15-3显示改良根治性颈清除术后整个术区概貌。

改良根治性颈清除术术区概貌

图15-3 改良根治性颈清除术术区概貌

改良颈淋巴清除术因术野暴露较差,需将游离的颈总动脉、迷走神经及颈内静脉向前后侧牵引,故手术操作更需细致轻柔,以防损伤重要血管神经。在分离切除颈深上淋巴结群时要有足够的耐心,尽可能切净二腹肌后腹深面、颈内静脉周围的淋巴结和结缔组织。如术中发现有转移淋巴结而且已侵出淋巴结包膜,出现粘连周围组织等情况,应改行根治性颈淋巴清除术。

术中意外及术后并发症处理

参见根治性颈清除术。

肩胛舌骨上颈清除术

手术方法

(1)麻醉同根治性颈清除术。

(2)切口:切口始于乳突向下至舌骨,后向上至中线,在下颌角下离下颌角至少2横指(图15-4)。如果原发病灶能通过口腔切除,此切口即已足够;如果原发灶无法经口腔切除或是因为口内肿瘤需与颈部的标本一同切除,则切口应向上沿中线切开下唇。

肩胛舌骨上颈清除术手术切口

图15-4 肩胛舌骨上颈清除术手术切口

(3)分离皮瓣:在切开颈阔肌时应注意避免损伤耳大神经和颈外静脉。可先向上翻瓣,找出面神经下颌缘支及后边的耳大神经和颈外静脉,予以保留。颈支常需牺牲。

(4)颈淋巴结清除:如无需与原发病灶一起整块切除,可从前上向后下,即从第一区至第三区顺序清除淋巴结;如需与原发口腔肿瘤一并切除,则可从后下向前上进行手术。在此介绍后一种手术方法。

1)游离胸锁乳突肌:沿胸锁乳突肌前缘纵行切开颈深筋膜浅层,在胸锁乳突肌深面潜行剥离,结扎至该肌肉的血管束,游离胸锁乳突肌中上2/3段。后界至少至胸锁乳突肌后缘。

2)清除颈内静脉外侧区:将已游离的胸锁乳突肌尽量向后上牵开,在颈内静脉表面,从下向上切开颈动脉鞘,注意避开颈内静脉表面的淋巴结,充分游离颈内静脉、迷走神经及颈总动脉。将这些组织向前牵引,沿颈内静脉纵行切开其深面之筋膜。循椎前筋膜将颈内静脉外后侧区软组织,包括上自二腹肌后腹,下至胸锁乳突肌与肩胛舌骨肌交界处,后至胸锁乳突肌后缘,内至颈内静脉这一区域内除副神经及颈丛和分支外的淋巴结及软组织全部切离。

3)清除颈内静脉内侧区:将胸锁乳突肌、颈总动脉、迷走神经及颈内静脉向后外侧牵引,自颈内静脉深面起循椎前筋膜浅面向前内解剖至肩胛舌骨肌,向上至下颌下区。注意保护舌下神经及其向前下行走的降支。

4)切断腮腺下极。

5)清除颏下及下颌下三角:同根治性颈淋巴清除术,注意保留面神经的下颌缘支。

(5)创面处理:同根治性颈清除术。图15-5显示肩胛舌骨上颈清除术后整个术区概貌。

由于术野暴露较差,需保留的组织多,故手术操作更需细致轻柔,以防损伤重要血管神经。在分离切除颈深上淋巴结群时要有足够的耐心,尽可能切净二腹肌后腹深面、颈内静脉周围的淋巴结和结缔组织。如术中发现有转移淋巴结,转移的淋巴结可活动且未侵出包膜,可改行改良根治性颈清除术;如转移灶已侵出淋巴结包膜,出现粘连周围组织等情况,应改行根治性颈淋巴清除术。

肩胛舌骨上颈清除术术区概貌

图15-5 肩胛舌骨上颈清除术术区概貌

术中意外及术后并发症处理

参见根治性颈清除术。但该术式并发症少,不会出现胸导管损伤、胸膜顶损伤、皮瓣坏死等情况。

(彭歆 马大权)

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