胸部正中切口手术的入路解剖

患儿取仰卧位,背部垫高,使颈背部略呈后伸位。皮肤切口自胸骨上窝下方12cm至剑突下1cm处。切开皮肤和皮下组织,纵行劈开胸骨。注意避免气管切开时的切口与胸部切口相通或发生感染扩散,胸部切口不宜过高。锯胸骨时,麻醉师要暂停通气,使两侧肺叶塌陷、心脏退缩而离开胸骨,使胸骨后间隙扩大,一般可避免损伤胸膜。纵行劈开胸骨时,注意勿损伤横过胸骨柄后面的左头臂静脉。由于胸骨切迹处的横行小静脉常变得迂曲、粗大,故在此处不必作过多的剥离。如果不慎损伤这些静脉,则不易止血。在膈上面分离心包或分离腹白线时,注意勿破人腹膜腔。若切破腹膜,应立即缝合,以免渗血或液体进入腹腔引起肠麻痹等。

胸骨撑开器的叶片应支撑在胸骨体的中、下部。若支撑的着力点太低,不能充分显露视野;若支撑的着力点太高,接近第1、2肋与胸骨连接处,不仅易折断胸骨,而且易使位于锁骨和第1肋骨之间的臂丛受压损伤。小儿胸腺发达,两侧与纵隔胸膜相贴。撑开胸骨后分离胸腺时,应注意两侧的纵隔胸膜返折,勿损伤胸膜。切除胸腺时须彻底止血,并注意避免损伤头臂静脉和两侧膈神经。

纵行剪开心包时,切口应稍偏右侧,保留较多的左侧心包备用。在心包切口上、下两端,即在大血管处的心包反折部和近膈上面处,向两侧横行剪开心包,以便悬吊心包后充分显露视野。为避免损伤胸膜和暴露较大范围的心包,需向两侧仔细游离纵隔胸膜。

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