皮肤软组织扩张术的并发症及预防

皮肤软组织扩张术自引入皮肤外科领域来,日益受到关注和推广应用,成为皮肤外科的又一强有力的治疗手段。但也存在着或多或少的并发症,其发生率为10%~40%,各部位不尽相同。并发症的发生与术者操作熟练程度、患者的素质及扩张器的质量等有关。常见的并发症如下:

血肿

血肿是早期常见的并发症,大多发生在一期手术后72小时以内,以面颈部发生率较高,表现为术区肿胀,疼痛,皮肤发紧。

原因:

  1. 解剖层次不清,术中损伤了较多的穿支血管而止血又不彻底;
  2. 切口过小,盲视下操作,出血点未被发现,未能彻底止血,或仅靠压迫止血;
  3. 引流不畅或未放置引流;
  4. 术后加压包扎不牢固;
  5. 全身有出血倾向。

防治:关键措施是术中止血彻底和术后引流充分。措施有:

  1. 准确掌握分离层次,尽可能采用足够大的切口,严格认真止血,个别看不清的部位应通过直射光线观察有无出血;
  2. 渗血较多或有出血倾向者,应给予止血药物;
  3. 放置负压引流,引流时间可在48~72小时或以上;
  4. 术毕向扩张器内注射10%~20%的扩张囊容量的扩张液,可压迫止血,术后适当加压包扎;
  5. 若术后局部肿胀明显,皮肤发紫,并有扩大及加重的倾向时,应考虑有继续出血及血肿形成。应果断进行手术探查,清除血肿,寻找出血点,彻底止血。

感染

多指一期术后组织扩张过程中的感染。可为原发性,也可为继发于血肿、扩张器外露后。表现为扩张区红、肿、热、痛,全身发热、白细胞计数升高等。也有于二期手术皮瓣转移术后皮瓣血液供应障碍、坏死后继发感染。

发生原因:

  1. 术前术区准备不充分,有毛囊炎、痤疮等感染病灶;
  2. 术中无菌操作不严格;
  3. 切口处愈合不良,感染并向内扩散;
  4. 扩张囊或注射壶处表面皮肤破溃、感染,并向内扩散;
  5. 注射扩张液操作时消毒不严格,注入液体感染或注射针眼处感染;
  6. 血源性感染。此外,与注射壶外置、扩张器放置时间过长、局部皮肤状况及患者情况等有关。

防治:

  1. 术前彻底清洗术区,发现有小感染灶及潜在的感染应延期手术;
  2. 术中严格无菌操作;
  3. 术后若发现切口裂开,皮肤破溃,扩张器外露或扩张处表面有感染病灶,应尽早处理;
  4. 注液扩张过程应严守无菌原则;
  5. 全身感染时,要及时予以敏感抗生素治疗,扩张部位发生感染时,还可局部加用抗生素治疗;
  6. 对年龄偏大者应注意加强抗感染措施,必要时应用其他增强全身免疫力的药物;
  7. 尽可能不采用注射壶外置的方法。若上述措施无效,应及时切开引流或取出扩张器,待感染治愈后再考虑下一步治疗。

扩张器外露

这是比较常见且最为严重的并发症。

切口处外露

一期手术切口多选在病变组织或相邻部位,而这些部位多为血液供应不佳,组织愈合能力差;剥离过程中,边缘层次过浅而致血液供应更加不足;缝合时若只缝合皮肤,而扩张器位于切口下或距切口太近,则更不利于伤口愈合;若注液扩张时不注意囊内压情况,致创口张力增大,血液供应会进一步恶化,使伤口裂开而致扩张器外露。

防治:

  1. 切口尽量选择在与病损保持一定距离的正常部位;
  2. 剥离层次不可深浅不一,不可强力牵拉皮瓣边缘,以免日后出现破溃或表皮破损,剥离腔隙要充分,以利于扩张囊埋置时能舒展平整;
  3. 缝合时先将皮瓣与切口下深部组织缝合,以保证扩张囊不发生移位,如未能阻止扩张囊移位到切口下,需延缓首次注液时间及减少注液量;
  4. 一旦出现外露,应取出扩张器,抽出囊内液体,扩大剥离腔隙后再次回置,重新缝合,多可望取得预期效果。若外露并发感染或由于感染而破溃,则应取出扩张器,于3个月后再考虑手术。

正常皮肤处扩张器外露

主要原因有以下几种:

  1. 剥离层次过浅,皮瓣血液供应障碍;
  2. 剥离后皮瓣出血,为彻底止血,止血钳夹持过多,或电凝时间过长,致皮瓣局部或全层坏死;
  3. 剥离腔隙不足,扩张囊舒展不平致形成尖角,加之包扎过紧,尖角顶破皮肤;
  4. 皮肤张力随注液增加,表皮层抵抗力下降,易发生毛囊炎、皲裂等,继发感染后皮肤坏死。

防治:

  1. 术中剥离解剖层次要准确;
  2. 剥离中遇与皮瓣相连的筋膜组织时,如有较粗大的血管应先结扎后剥离,皮瓣上的出血,应仔细结扎,不可用较大功率的电凝止血,一般而言,向扩张器内多注液或加压包扎止血是不可靠的;
  3. 扩张囊置入时,尽力舒展平整,防止折角形成;
  4. 如发现扩张的皮瓣上出现毛囊炎或皲裂,需及时处理。

血肿感染后外露

血肿继发感染,伴有脓性分泌物产生,会在切口或扩张囊腔隙内形成脓肿,破溃后致扩张囊外露。

防治:术中彻底止血,术后保持负压引流通畅,不能依靠扩张囊内注液或加压包扎来达到止血目的,如有血肿发生,需积极处理。

张力过大致皮瓣坏死引起扩张器外露

术中剥离腔隙不足,注液扩张急于求成,每次注液量过大,致扩张皮瓣因血液供应障碍而坏死,扩张器外露。另外,埋置注射壶的腔隙剥离过小,也有可能致使注射壶露。

防治:埋置扩张囊或注射壶的剥离腔隙必须充分,注液时以观察皮肤已有一定张力、表面血循环存在为准,不必拘泥于预定注液量。

扩张囊不扩张

指扩张器置入后,注液时扩张囊不扩张或出现渗漏无法继续进行扩张者。

原因:

  1. 扩张器注射壶密封性不好,或经注射针反复穿刺后,在囊内压增高时出现渗漏;导管与扩张囊或注射壶交接处胶黏不牢;扩张囊厚薄不一或接缝处薄弱易破。
  2. 操作过程中扩张器被刺伤。
  3. 扩张器导管呈直角折叠或交叉受压无法完成注液扩张操作。
  4. 扩张囊周围纤维包膜增生而限制扩张。

防治:

  1. 选用优质扩张器,做好术前、术中检查,发现可疑立即更换;扩张器尽量不重复使用;
  2. 操作要认真仔细,避免损坏扩张器;
  3. 发现扩张器已不能扩张或渗漏破坏时,应立即再次手术更换扩张器;
  4. 应用药物或增加扩张速度,以减少纤维包膜的形成。

皮瓣坏死

常见于二期手术皮瓣转移后,也可发生在扩张过程中的扩张部位。

发生原因:

  1. 一期手术分离腔隙时,层次掌握不当或操作中损伤了皮瓣的主要血管;
  2. 扩张器埋置过浅或扩张器在腔隙内折叠扭转;
  3. 皮瓣转移时,设计长宽比例过大,转移后有较大的张力,或皮瓣蒂部扭转;
  4. 皮瓣远端携带未扩张组织过多。

防治:

  1. 一期形成埋置腔隙时,分离层次要准确,腔隙要足够大,尽量选用不带棱角的扩张器;
  2. 遵循皮瓣设计的一般原则和皮瓣切取中的无创伤操作原则;
  3. 皮瓣远端携带的未扩张皮瓣仅在1.0cm的比例范围内,容易发生坏死,一般应在5.0cm以内。

排斥反应

极少发生。手术后局部持续红、肿、发热,但无疼痛,负压引流管有大量的浆液性液体流出,应停止扩张,将扩张器取出。

注射壶找不到

常发生在扩张囊与注射壶距离过近,扩张后皮肤隆起导致注射壶位置、方向变化所致。若扩张目的未达到,可在X线透视下继续注射扩张;反之,可施行局部手术,将注射壶外置。

另外,还有局部疼痛、局部水肿、神经暂时性麻痹、骨吸收、暂时性秃发、皮肤萎缩纹等各种不同的并发症。治疗时应针对各自不同的发生原因,采取必要的措施。原则上能维持扩张的应继续扩张,尽量减小对手术效果的影响。