热在胸膈:热灼胸膈(凉膈泄热)

【临床表现】身热恶热,烦躁不安,胸膈灼热如焚,唇焦咽燥,口渴,咽喉肿痛,口舌生疮,面红目赤,小便短赤,大便秘结,舌心干四边色红、苔黄燥,脉数有力。

【病机分析】此证是气分热邪壅于胸膈,化火灼津,微兼腑实。身热恶热,是热邪在里,里热已甚。热扰神明,则烦躁不安。化火灼津,则口渴,咽燥,唇焦。火性上炎,气血上壅,则面红目赤,咽喉肿痛,口舌生疮。胸膈热甚,故灼热如焚。热伤津液,则小便短赤。大肠燥结,可致便秘。舌心干而四边红、苔黄燥,脉数有力均为里热炽盛之象。

便秘虽为阳明腑实之证,但腹不硬满而痛,这与承气汤证有别,说明腑实未甚。本证与栀子豉汤证均为热在胸膈,但有轻重之分,病机也有所差异。栀子豉汤证仅为热郁胸膈、而不兼腑实;本证既热灼胸膈,而又兼腑实,更有上焦火证的特点。

【治法】凉膈泄热

【方药】凉膈散(《太平惠民和剂局方》)

川大黄 朴硝 甘草煎各二十两 山栀子仁 薄荷叶(去梗) 黄芩各十两 连翘二斤半

右(上)粗末,每二钱,水一盏,入竹叶七片,蜜少许,煎至七分,去滓,食后温服。小儿可服半钱,更随岁数加减服之。得利下,止服。

【方论】方中以连翘、薄荷、竹叶、山栀、黄芩从上清散胸膈之热。大黄、朴硝从下通腑实,而清泄胸膈之邪。甘草、白蜜缓急清火,生津润燥。本方虽有通腑之功,但治在胸膈之热,而不在大便之秘结。即或无便秘,而有热灼胸膈之证,亦可使用。

【验案】热灼胸膈

郑某男 50岁 1946年11月3日初诊

时令雨少,咽干心烦,懊憹不安,夜寐欠佳,胸中闷闷不乐。连日来过食酒肉辛辣,昨日发热头晕,体温37.8℃,今诊两脉滑数有力,舌红且干,苔黄根厚浮黑。咽红肿痛,大便干结,小溲赤少,自觉灼热,舌疮作痛,唇焦破裂,面红目赤,有时憎寒,口干渴而思冷饮。温邪蕴热在里,热灼津伤,过食辛辣荤腻,胃肠积滞。热灼胸膈,故心烦懊憹,积滞不除,则阳明蕴热更甚。凉膈泄热,兼以通腑。

薄荷1.5克(后下) 黄芩10克 炒栀子6克 淡豆豉10克 连翘10克 前胡6克 枳实6克 瓜蒌仁25克 元明粉1.5克(冲) 生大黄粉1.5克(后下) 一剂

二诊 1946年11月4日

昨服药2~3小时后,腹痛大便畅通一次,小溲较多,夜间得小汗而睡眠甚佳,心烦懊憹皆减,体温37℃,身热已退,憎寒亦除,口干渴饮皆轻,舌红苔黄根部略厚,咽红减而肿痛亦止,两脉弦滑仍有力,但数象已无。温邪蕴热,肠胃积滞,药后虽减,但尚未除尽。再以凉胸膈,化积滞,兼以通腑。

炒山栀6克 淡豆豉12克 蝉衣6克 银花18克 竹叶6克 炒枳壳10克 黄芩10克 瓜蒌仁18克 焦三仙各10克 大黄粉1克 元明粉1克(分2次冲) 二剂

三诊 1946年11月7日

药后大便畅通两次,心烦懊憹已除,身热退净,憎寒止而时有口干,舌苔已化,根部略厚不多,咽部红肿皆止,脉象濡滑而有神。胃肠滞热已除,温邪蕴热亦解。仍议疏调胃肠方法。饮食寒暖,诸当小心,辛辣荤腥仍忌。

【按】热郁胸膈,属积滞化火之类,治之必当以化积滞、导郁热为主,若单纯苦寒祛热,则积滞不去,膈热不能解除。