温热在肠:热结便秘(攻下热结)

【临床表现】身热恶热,日晡潮热,神昏谵语,汗出口渴,小便短赤,大便秘结,或下利稀水,气味恶臭,腹满痛拒按,舌苔黄厚干燥,甚则焦黑起芒刺,脉沉实有力。

【病机分析】本证乃温热邪气内踞气分,与手阳明大肠积滞相结,而致阳明腑实证。邪热内结,则身热恶热。日晡乃申时,阳明经气主令,邪在阳明,当其本经主令之时,驱邪外出,正邪斗争剧烈,故每于日晡则热盛。邪热扰心,神不内守,故神昏谵语。热迫津液外泄,则汗出。热盛伤津,则口渴,小便短赤。高热伤津,则大肠燥热而燥屎内结,乃致大便秘结不通。下利稀水无粪,古称“热结旁流”,其发生之由,乃燥屎内踞,肠内邪热熏蒸,迫津下泄,津液由肠道流出而致,其所下稀水,腐臭不堪。燥屎内结,阻滞气机,气血壅滞,故腹满痛拒按。舌苔黄厚而干燥,甚则焦黑起芒刺,是燥热秽浊之气上蒸之象。脉沉实有力,是里结气滞之征。

【治法】攻下热结

【方药】大承气汤(《温病条辨》)

大黄六钱 芒硝三钱 厚朴三钱 枳实三钱

水八杯,先煮枳、朴,后纳大黄、芒硝,煮取三杯。先服一杯,约二时许,得利止后服,不知,再服一杯,再不知,再服。

小承气汤(《温病条辨》)

大黄五钱 厚朴二钱 枳实一钱

水八杯,煮取三杯,先服一杯,得宿粪,止后服,不知再服。

调胃承气汤(《温病条辨》)

大黄三钱 芒硝五钱 生甘草二钱

【方论】

本证乃气分邪热与大肠积滞相结而形成的阳明腑实证候。燥屎内结则闭塞气机,气郁则化火。火愈盛而肠愈燥,肠愈燥而火愈炽,致成恶性循环。病之关键在于燥屎内结。若见其热炽津亏,而投以清热养阴之剂,无异于“扬汤止沸”,必用攻下热结之药,使燥屎去则热不独存,方为“釜底抽薪”之法。燥热一去,津不复伤,是攻下热结即所以保存津液。故攻下热结可收“急下存阴”之功。

三承气汤有攻下热结,通调气机之功。能使胃肠之气畅达,而津气上下相承,故以“承气”名方。正如吴鞠通在大承气汤方论中所说:“承气者,承胃气也,盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠踞于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可,故承气汤通胃结,救胃阴,仍系承胃腑本来下降之气……故汤名承气”。(《温病条辨·中焦篇第一条》)

大承气汤中大黄苦寒,荡涤肠滞,攻下热结。芒硝咸寒,软坚通下。配枳实、厚朴苦辛通降,行气破滞,以助大黄、芒硝攻下之力。本方药猛力专,为三承气汤中力最峻者,可称为峻下实热法。

小承气汤与大承气汤相较,少用一味芒硝,其余药物用量也轻,故攻下之力较大承气汤为缓,可称为行气通下法。

调胃承气汤由大黄、芒硝、甘草组成。方中以大黄、芒硝攻下热结,并配入甘草以缓其药性,使其虽攻下而不伤正;甘草又能缓大黄、芒硝急趋之性,使之由胃缓缓而下,不至一荡而过。本方不仅能攻下大肠热结,亦有泄胃中积热,以调胃气之功,故名调胃承气汤。因其方中不用枳实、厚朴,而加甘草,是三承气汤中力最缓者,可称之为缓下实热法。

三承气汤中以大承气汤力最猛,故必见燥结坚实腹满痛拒按,而正气不衰者方可用之。若虽有热结,但尚未燥坚,而以痞满为甚者,可用小承气汤。调胃承气汤最为和缓,且有调和胃气之功,故腑实轻证,无明显痞满,但有胃中积热,胃气不和者用之为宜。正如吴氏在大承气汤方论中所说:“曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不可用也。若去入阴之芒硝,则云小矣;去枳、朴之攻气结,加甘草以和中,则云调胃矣”。(《温病条辨·中焦篇第一条》)

三承气汤均为《伤寒论》之方,《温病条辨》引用其方,而减其枳、朴之量,是因伤寒与温病病因、病机不同。因温热之邪易化燥伤阴,故减枳、朴之量,以减其燥烈之弊。一般说来,温热病用调胃承气汤加减较多,而用大、小承气汤较少。

【文献选录】

  1. “面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也。脉浮洪躁甚者,白虎汤主之;脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。暑温、湿温、温疟,不在此例。”(《温病条辨·中焦篇第一条》)
  2. “阳明温病,诸证悉有而微,脉不浮者,小承气汤微和之。”(《温病条辨·中焦篇第三条》)
  3. “阳明温病,汗多谵语,舌苔老黄而干者,宜小承气汤。”(《温病条辨·中焦篇第四条》)
  4. “阳明温病,无汗,小便不利,谵语者,先与牛黄丸;不大便,再与调胃承气汤。”(《温病条辨·中焦篇第五条》)
  5. “阳明温病,面目俱赤,肢厥,甚则通体皆厥,不瘛疭,但神昏,不大便,七八日以外,小便赤,脉沉伏,或并脉亦厥,胸腹满坚,甚则拒按,喜凉饮者,大承气汤主之。”(《温病条辨·中焦篇第六条》)
  6. “阳明温病,纯利稀水无粪者,谓之热结旁流,调胃承气汤主之。”(《温病条辨·中焦篇第七条》)
  7. “阳明温病,下利谵语,阳明脉实,或滑疾者,小承气汤主之;脉不实者,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。”(《温病条辨·中焦篇第九条》)
  8. “阳明暑温,湿气已化,热结独存,口燥咽干,渴欲饮水,面目俱赤,舌燥黄,脉沉实者,小承气汤各等分下之。”(《温病条辨·中焦篇第四十条》)
  9. “白虎承气汤清下胃腑热结法,俞氏经验方:

生石膏八钱(细研) 生锦纹二钱 生甘草八分 白知母四钱 元明粉二钱 陈仓米三钱(荷叶包)

秀按:胃之支脉,上络心脑,一有邪火壅闭,即堵其神明出入之窍,故昏不识人,谵语发狂,大热大烦,大渴大汗,大便燥结,小便赤涩等症俱见。是方白虎合调胃承气,一清胃经之燥热,一清胃腑之实火,此为胃火炽盛,液燥便闭之良方。”(《重订通俗伤寒论》)

【按语】

  1. 第①条论述了阳明温病的共同特点,并从脉象上加以区别。温热邪气在足阳明胃经之气分,属无形热盛。故“脉浮洪燥甚”,当以白虎汤清其无形之热。温热邪气在手阳明大肠气分,属有形热结,气血壅滞于里,故“脉沉数有力”,甚至燥结特甚,而见“脉体反小而实”。其证见“大便闭”,必兼腹满痛拒按。燥屎坚结,必猛攻急下,方能祛其邪而保其津,故以大承气汤主之。
  2. 第②条“阳明温病,诸证悉有而微”一句,吴氏在分注中自注云:“以阳明温病发端者,指首条所列阳明证而言也,后凡言阳明温病者仿此”。则可知第①条所列“面目俱赤,语声重浊……日晡益甚”诸证皆有,然病势尚轻。“脉不浮”,乃辨证之关键。若脉浮者,是无形热邪蒸腾于外,当用白虎汤辛寒清气,以达热出表。“脉不浮”说明非无形之热,必属有形热结,白虎汤非所宜也,当用承气汤以下之。然仅言“脉不浮”,不言“脉沉数有力,甚则脉体反小而实”,说明脉虽不浮,然也未必就至沉数有力的程度,是虽有热结,但尚未燥坚,病情尚轻,若以大承气汤下之,则病轻药重,故用小承气汤通和胃肠之气,以其力轻而缓,故称“微和之”。
  3. 第③条言“阳明温病,汗多谵语”,指第一条所列阳明温病诸证皆有,而又见汗多谵语之证。里热蒸腾,逼津外泄,则汗多。汗多伤津,则肠燥便秘。燥热上蒸,则舌苔老黄而干。谵语乃因燥热内结,上扰心神所致。本条未言“脉沉数有力,甚则脉体反小而实”,说明虽有热结,而尚未燥坚,故宜小承气汤。
  4. 第④条是承上条而言,阳明温病,本应潮热有汗,今反见“无汗,小便不利”,是津液大伤,此时大便虽秘,然尚未硬结,故其谵语未必是燥屎邪热上扰心神所致,可能是热陷心包之证。故先用安宫牛黄丸以开窍。安宫牛黄丸虽无承气汤急下之力,但亦有通下大便之功,若属热陷心包之证,则服安宫牛黄丸后当内窍开,大便下,而病势转轻。正如吴鞠通所说:“邪在心包、阳明两处,不先开心包,徒攻阳明,下后仍然昏惑谵语,亦将如之何哉?吾知其必不救矣”(《温病条辨·中焦篇第十一条增液汤方论》)。如服安宫牛黄丸大便仍不下,则说明里热已结,用安宫牛黄丸力所不及,故再用调胃承气汤下之。
  5. 第⑤条是里实坚结极甚之证。“面目俱赤”,乃阳明热盛,循经上蒸所致。“小便赤”,“喜凉饮”,是热伤津液之兆。“不大便,七八日以外”,说明燥结特甚。燥屎内踞,阻滞气机,则胸腹坚满拒按。气血壅塞于里,阳气不达四肢,故四肢厥冷,此乃内真热而外假寒是也。燥结愈甚,则气血内闭愈甚,故燥结甚可导致周身皆凉。其周身虽凉而面目俱赤,口渴饮冷,可知非属虚寒之证。气血内闭,不行于外,则可见脉沉伏,甚则无脉。邪热熏蒸,内扰心神则神昏。如此重证,必猛攻急下,方可攻下腑实,荡涤燥结,故以大承气汤主之。
  6. 第⑥条论述热结旁流之证治。热结旁流之证,是单纯下利稀水而无粪,古人认为是因燥屎内结,肠内邪热熏蒸,逼迫津流旁渗而致,法当攻下。也有人认为热结旁流是由于热结于内,燥屎已成,水液、邪热无从而出,热愈甚而里愈急,热急相激,导致下迫稀水,气味恶臭,肛门灼热,其特征为泻一次,腹中轻快一阵,因便中流则自流,结则自结,故用调胃承气汤攻下之。还有人认为,可能是燥屎结于大肠上端,下端的肠液被迫而下所造成的。治用调胃承气汤,方中以大黄、芒硝攻下热结。而以甘草之缓,制硝、黄之急,使之缓缓而下,不致一荡而过。胃肠之热结一去,其下利稀水自止,是为“通因通用”之法。
  7. 第⑦条,论阳明温病下利谵语的证治。阳明温病之下利,又见“脉实或滑疾”,则其下利属实证可知。虽有下利,其肠仍有热结,上扰心神则谵语,故以小承气汤攻下热结。若“脉不实”而谵语者,则非阳明腑实之证,而属热陷心包,当用安宫牛黄丸,或紫雪丹开心窍而泄热。
  8. 第⑧条论述暑湿邪气在阳明气分羁留,湿邪从燥化,转为阳明腑实,已成可下之证。然本证由湿热转化而来,虽已成实,燥坚未甚,故不用大承气汤,而用小承气汤。小承气汤原方重用大黄为君,本条用大黄、枳实、厚朴各等份,也因其系湿热转化而来,燥坚未甚之故。
  9. 第⑨条白虎承气汤,是白虎汤合调胃承气汤组成,乃俞根初经验方。此方既清胃之无形热邪,又泻大肠有形热结,清泻并施,两解胃肠。临床用于高热恶热,面目红赤,大渴冷饮,蒸蒸汗出,烦躁昏狂,小便短赤,大便秘结,舌苔黄燥,甚则焦黑起芒刺,脉沉实有力之胃肠两燔,气分重证,较之单用承气汤更为有效。何秀山按语称本方为“一清胃经之燥热,一泻胃腑之实火”,清胃泻肠,相得益彰。

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