温热在肠:热结便秘兼小便赤痛(攻下热结,清泄膀胱)

【临床表现】身热烦渴,腹满便秘,小便短赤,涩滞热痛,舌苔黄燥,脉沉数,左尺弦劲。

【病机分析】本证乃大肠热结,小肠热盛,下注膀胱,水热互结之候。里热炽盛,故身热。热盛津伤,则口渴。大肠燥结,故见腹满便秘。膀胱热盛,消灼津液,膀胱中水液黏滞,与热互结,乃致小便短赤,涩滞热痛。里热熏蒸,则舌苔黄燥。脉沉数主热结于里,左尺弦劲主下焦小肠膀胱热盛,水热互结,气机不畅。

【治法】攻下热结,清泄膀胱

【方药】导赤承气汤(《温病条辨》)

赤芍三钱 细生地五钱 生大黄三钱 黄连二钱 黄柏二钱 芒硝一钱

水五杯,煮取二杯,先服一杯,不下再服。

【方论】方中大黄、芒硝攻下大肠热结。黄连苦寒,清上、中焦之热。黄柏苦寒,清下焦之热。二药配伍则三焦可清,小肠、膀胱之热可祛。生地甘寒,凉血滋阴,以润膀胱水液之黏滞。赤芍凉血活血止痛,兼有利尿之功。黄连、黄柏、生地、赤芍四药相伍,共治膀胱水热互结。黄连、黄柏清其热,热祛则津液不耗,生地滋阴增液,液充则不黏不滞。三药相配,使热邪退而津液充,更用赤芍以助通利之功,则膀胱水热互结自解。

本方六药共用,既能通泄大便,又能通利小便,两解大肠与膀胱之邪。

【文献选录】

“阳明温病,下之不通,……左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。”(《温病条辨·中焦篇第十七条》)

【按语】“左尺牢坚,小便赤痛”,吴鞠通在分注中自注云:“其因火腑不通,左尺必现牢坚之脉,(左尺,小肠脉也,俗候于左寸者非,细考《内经》自知),小肠热盛,下注膀胱,小便必涓滴赤且痛也”。

吴氏以左尺为小肠之脉,原无差讹,然左尺之脉,亦与膀胱有关,以候下焦肾(水脏)与膀胱(水腑)之病变也。牢坚之脉,沉弦有力之谓也。左尺牢坚,主小肠热盛,下注膀胱,水热互结,气机不畅,小便不利之证。

“导赤”之赤字,以代心与小肠。因小肠在五行属火,在五色与赤相应,故“导赤”即导小肠之别称。亦有导火外泄之义。

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