温热在肠:热结便秘,阴液素亏(滋阴攻下)

【临床表现】素体阴亏,又患温病,身热,腹满便秘,口燥咽干,舌苔焦燥,脉沉细。

【病机分析】阴亏之体,本自津液内乏,又患温病,更易伤津耗液。其证见身热腹满便秘,乃阳明腑实,燥热内结之候。口燥咽干,舌苔焦黑,是属阴亏而热炽。脉沉而细是腑实而阴亏之征。阴愈亏而热愈炽,肠愈燥而阴愈耗,乃成虚实挟杂之证。

【治法】滋阴攻下

【方药】增液承气汤(《温病条辨》)

元参一两 麦冬(连心)八钱 细生地八钱 大黄三钱 芒硝一钱五分

水八杯,煮取三杯,先服一杯,不知再服。

【方论】增液承气汤即增液汤加大黄、芒硝组成。方中元参咸微寒,滋阴降火。麦冬、生地甘寒,滋阴润燥。三药相配,补而不腻,有滋阴润燥,增液濡肠之功。大黄、芒硝泻热软坚,攻下燥结。以增液汤滋阴之品,配伍硝、黄攻下之药,是为攻补兼施之剂。正如吴鞠通所说:“妙在寓泻于补,以补药之体,作泻药之用,既可攻实,又可防虚”。(《温病条辨·中焦篇第十一条分注》)

若实邪已去,而纯属液枯肠燥,“无水舟停”之便秘者,则应以增液汤“增水行舟”,润肠通便,不可再加大黄、芒硝,以防克伐伤正。

【文献选录】

①“阳明温病,无上焦证,数日不大便,当下之,若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之。服增液汤已,周十二时观之,若大便不下者,合调胃承气汤微和之。

增液汤方

元参一两 麦冬(连心)八钱 细生地八钱 水八杯,煮取三杯,口干则与饮,令尽,不便,再作服。”(《温病条辨·中焦篇第十一条》)

②“阳明温病,下后二、三日,下证复现,脉不甚沉,或沉而无力,止可与增液,不可与承气。”(《温病条辨·中焦篇第十六条》)

③“阳明温病,下之不通……津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。”(《温病条辨·中焦篇第十七条》)

【按语】第①条论述素体阴亏之人,又患温热病,肠燥便秘,可先服增液汤,以润肠通便。若润之不下者,是热结较甚,虚实挟杂之证,可用增液汤合调胃承气汤攻补兼施。

第③条论述阳明温病已用攻下之法,但大便仍不通,此乃津液不足,“无水舟停”之证。应以增液汤润肠通便。若润之仍不下者,是属燥结较甚虚实挟杂之证,应以增液承气汤攻补兼施法治之。“下之不通”,非纯实证也;“间服增液,再不下者”,非纯虚证也,虚实挟杂,故当攻补兼施。

第①条与第③条都强调先用增液汤,如不下者,再加大黄、芒硝,乃处处顾护正气之意。

第②条论述阳明温病,用攻下法攻下燥结之后,二三日内大便又秘结不通,并见脉不甚沉或沉而无力,此乃燥热不甚而正气已虚,肠燥津亏,“无水舟停”之候。故只可用增液汤润下,而不可用承气汤攻伐之剂。

“阳明温病,下后二三日,下证复现”之证,要详辨其体质之虚实,辨证之关键在于脉象。若脉虚者,不可再下;若脉实者,仍可下之,甚或数下而愈者亦有之。读吴氏此条,要与前后诸条互参,既不可一见便秘,就用下法,又不可拘于“不可与承气”之说而坐失良机。必须参合脉、舌、色、症,重点在于“准”字。

【验案】阴虚感温,热结便秘

宋某女 65岁 1940年3月5日初诊

发热二十余天,体温38.5℃上下,形体消瘦,面色暗黑,舌干绛而有裂痕,苔垢厚焦黄,唇焦起皮,胃不思纳,脘腹胀满,口干欲凉饮,咽红干痛,两脉沉细小滑按之仍有力。素患肺结核十余年,经常夜间有汗,有时低热。近来感受温邪,屡投辛温解表,重亡津液,阴分过亏,津液大伤,蕴热腑实,便秘不通。阴愈亏而热愈炽,肠愈燥而阴愈耗,必须顾津液以润其燥,通腑实求其热除。本虚标实之证,急以增液承气汤治之。

元参45克 生地黄30克 麦门冬25克 白芍30克 川石斛25克 芒硝1.5克(冲) 大黄粉1.2克(冲) 一剂

二诊 1940年3月7日

药后昨夜大便畅通一次,初干如羊屎,后则少缓,肛门破裂,微带血渍。今日体温37.5℃,舌干绛而有裂痕,胃纳渐开,脘腹胀满已减。咽仍红,干痛已见缓和。两脉沉细小滑,力量稍逊。素体阴分不足,血虚热盛,患温病又复伤阴,大便秘结。此液枯肠燥,无水舟停,故先用增水行舟润肠通便法,今便已通热已减,再以甘寒润燥,以补药之体,作泄药之用,切不可再用硝黄。

北沙参30克 生地黄25克 白芍25克 清阿胶15克(分两次烊化) 黑木耳12克 炙鳖甲15克(先煎) 麦门冬15克 二剂

三诊 1940年3月10日

身热已退净,体温37℃,舌苔已化,质绛干裂,胃纳如常,大便又行一次,便下正常,腹不胀满,咽干痛已无,脉见细弦小滑,再以甘寒育阴,从本治疗。

生地黄25克 北沙参25克 生白芍25克 生苡米15克 生白扁豆25克 清阿胶12克(分两次烊化) 天麦冬各10克 鸡内金10克 五剂

药后诸恙皆安,身热退净,饮食睡眠皆好,嘱平时忌用辛辣厚味,应以素淡蔬菜为主。

【按】本例的特点是素患结核,阴虚内热,又患温病,错用辛温,津液大伤,致使肠燥便秘。若只用增液则腑实不去,热不减,津液难生;若只攻下,恐重亡津液,故两管齐下,攻补兼施,增液承气汤切中其病。

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