【临床表现】阳明腑实证,应下失下,身热,腹满,口燥咽干唇裂,倦怠乏力,精神萎靡,舌苔黄燥或焦黑,脉沉细无力或沉涩。
【病机分析】腑实之证,当及时用攻下之法,以去其燥结。若应下而失于下,延误病机,以致耗气伤津,可出现腑实未去,而气阴两伤之候。本证身热腹满便秘,属腑实热结之象。口燥咽干唇裂,乃阴液耗损之兆。倦怠乏力,精神萎靡,则是气虚之征。舌苔黄燥或焦黑,主热结阴伤。脉沉细无力或沉涩,主燥屎内结而气阴两虚。
【治法】攻补兼施
【方药】新加黄龙汤(《温病条辨》)
细生地五钱 生甘草二钱 人参一钱五分(另煎) 生大黄三钱 芒硝一钱 元参五钱 麦冬(连心)五钱 当归一钱五分 海参二条 姜汁六匙
水八杯,煮取三杯。先用一杯,冲参汁五分,姜汁二匙,顿服之,如腹中有响声,或转矢气者,为欲便也;候一二时不便,再如前法服一杯,候二十四刻,不便,再服第三杯;如服一杯,即得便,止后服,酌服益胃汤一剂(益胃汤方见后),余参或可加入。
【方论】方中大黄、芒硝、甘草三药,即“调胃承气汤”,有攻下热结之力。元参、麦冬、生地三药,即“增液汤”,有滋阴润下之功。更加海参滋阴软坚,当归养血润燥,人参益气扶正。诸药相伍,祛邪而保其正,扶正而助攻邪,寓攻于补,寓补于攻,是为攻补兼施之法。因燥屎内结,又兼气阴两虚,致使气血运行滞涩,胃气也呆滞不宣,故于方中佐以姜汁、当归二药。用姜汁之辛散,宣通气分,鼓舞胃气,以促气机之通调。以当归之辛散,宣通血分,而促血行之畅达。气血条畅,胃气宣通,则药力得以施展,乃使邪易去而正易复。
本方与增液承气汤均为攻补兼施之剂。但增液承气汤滋阴攻下,治热结便秘而兼阴液亏损之证。本方是于增液承气汤中又加入补气滋阴之品,不仅滋阴攻下之力强于增液承气汤,且更具补气扶正之功,故用于热结便秘又兼气阴两虚之证。
【文献选录】
“阳明温病,下之不通,……应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之。”(《温病条辨·中焦篇第十七条》)
【按语】温病下不厌早。阳明温病,当下即下,以防邪热燥结久踞,消灼津液。应下而失于下,热结耗气伤阴,乃致邪实而正虚。因气阴两虚而胃肠之受纳、传化功能低下,以至于“不能运药”。药不能运,不达病所,其证实危,姑且以新加黄龙汤扶正祛邪并举,是以攻补兼施法中求生机。故吴鞠通称之为:“此处方于无可处之地,勉尽人力,不肯稍有遗憾之法也”。(《温病条辨·中焦篇第十七条·新加黄龙汤方论》)
【验案】气阴两亏,热结便秘
庞某女 80岁 1935年5月10日初诊
素嗜鸦片烟已30余载,经常便秘,大便7~8日一行。自4月28日感受风温邪气,身热咳嗽,咽红肿痛,经中西医治疗十天未见好转。目前身热未退,体温38.3℃,两脉细弦小滑,按之细数,头晕心烦,身热腹满,口干唇焦,咽干微痛,舌苔黄厚干燥,焦黑有裂痕,精神萎靡,一身乏力。老年阴分素亏,久吸鸦片,虚火更甚,津液早亏,病温将及半月,阴液更伤。老年正气不足,热结阴伤,燥屎内结。必须急攻其邪以祛其热,扶其气分防止虚脱,仿新加黄龙汤以攻补兼施。
鲜生地60克 生甘草10克 元参25克 麦门冬15克 赤白芍各25克 当归10克 生大黄末1.2克(和元明粉1.5克共研细末,冲服) 人参25克(另煎兑入) 一剂
服药约两小时,俟腹中有动静,或转矢气者,为欲便也。在便前另服:已煎好之人参汤25克,西洋参粉4.5克,调匀分服,再去厕所,以防虚脱。
服汤药后约二小时,腹中痛,意欲大便,即先服人参汤送西洋参4.5克,再去排便,数分钟后,大便畅解甚多,病人微觉气短,又服人参汤少许,即复入睡。
二诊 1935年5月12日
昨日服新加黄龙汤大便已通,未出现虚脱症状,这是在气阴两虚之人身上用攻补兼施方法的成功例证。药后患者静睡通宵,今诊两脉细弱无力,身热已退净,体温36.7℃,腹满头晕心烦皆减,舌苔焦黑干裂已除,仍属黄厚近焦,自觉一身疲惫异常。老年病温已久,重伤津液,一时难以恢复,再以甘寒育阴以折虚热,甘微温益气兼扶中阳,饮食寒暖,皆宜小心。
海参片15克(先煎) 沙参30克 元参30克 麦门冬25克 黄精25克 鲜石斛30克 生白芍30克 生熟地各25克 西洋参粉10克(分三次药汁送下) 二剂
三诊 1935年5月15日
连服甘寒育阴兼以益气之后,气阴皆复,患者热势未作,已能进食少许,舌苔渐化而根部略厚,夜寐较安且小溲渐多,再以养血育阴兼扶脾胃。
西洋参粉10克(分三次服) 南北沙参各30克 生白芍30克 元参30克 麦门冬25克 莲子肉25克 生地黄30克 南百合25克 怀山药30克 炒薏米30克 甜杏仁10克 三剂
四诊 1935年5月20日
服甘寒育阴兼扶脾胃之后,近几天来,精神渐复,饮食渐增,昨日(19日)大便又解一次,初硬而后调,舌苔已化,根部略厚,两脉细弱小滑。年已八旬,气阴早亏,又嗜鸦片,阴液消耗过甚,病温半月,正气虚损过度,再以育阴养荣,调理脾胃。
五诊 1935年5月25日
一周来,精神恢复接近正常,已能下地活动,胃纳渐开,夜寐亦安,面色已润泽,舌苔基本正常。嘱其每早进薏苡百合粥,午服山药粥,晚吃桂圆肉汤,调养半月而愈。
【按】新加黄龙汤是攻补兼施之方剂。《温病条辨·中焦篇第十七条》说:“阳明温病,下之不通……应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之”。吴鞠通在本条分注中又说:“其因正虚不运药者,正气既虚,邪气复实,勉拟黄龙法,以人参补正,以大黄逐邪,以冬、地增液,邪退正存一线,即可以大队补阴而生,此邪正合治法也”。
攻补兼施的方法,不能一味以补药加攻药,同时服下,既能攻邪,又能补正,这是主观希望,非临床用药有得也。如正虚,阳气不能助正气以攻邪,当用益气则邪自去,如补中益气汤而治表不解,以气充则表邪解而治愈。若中气不足之便秘,以中气补足而大便自下。今温热邪气消耗气阴,本当早攻,因当下而未下,既消耗真阴,又消耗阳气,气阴两不足。若先用补阳则必助热,若单纯育阴,邪热留连且郁热不除。必须先用苦寒攻消,佐以增液,俟热祛滞通,再以防脱而用参、芪。故先用大黄而后用益气,俟便欲解时再行扶正,既能通下实邪与滞热,又能益气补中防其便后虚脱。此先父用药之法则,必深思而后用之。所以说,攻补兼施每人皆晓,而用之每不得效,原因在此。