热邪在肺:燥热伤肺(清肺润燥)

 【临床表现】 发热头痛,干咳无痰,或痰少而燥,甚则痰中带血,喘息气急,鼻燥咽干,心烦口渴,胸胁疼痛,少气乏力,舌尖边红,苔薄黄而干或少苔,脉数。

【病机分析】 本证是燥热盛而气阴两伤之候。燥热伤肺,热盛于里,故发热。热邪上蒸清空,则头痛。燥热壅肺,肺失清肃,上逆而致咳喘气急。燥热灼津,肺津受损,故干咳少痰。燥咳伤及肺络,可见痰中带血。燥热壅肺,气机不畅,乃致胸胁作痛。肺津亏损,不能上润,则口燥渴,鼻干、咽干。热扰心神,则心烦。燥热耗气,故少气乏力。舌尖边红,苔薄黄而干或少苔,是燥热伤津之象。脉数为肺中燥热之征。

【治法】 清肺润燥

【方药】 清燥救肺汤(《温病条辨》)

石膏二钱五分 甘草一钱 霜桑叶三钱 人参七分 杏仁(泥)七分 胡麻仁(炒研)一钱 阿胶八分麦冬(不去心)二钱 枇杷叶(去净毛,炙)六分

水一碗,煮六分,频频二三次温服。痰多加贝母、瓜蒌;血枯加生地黄;热甚加犀角、羚羊角,或加牛黄。

【方论】 方中石膏辛寒以清肺热。桑叶质轻性凉,宣透燥热邪气。炙杷叶、杏仁味苦,肃降肺气,四药共奏清宣燥热,止咳平喘之功。麦冬、阿胶、麻仁滋阴生津润燥。燥热邪气不但消耗肺津,而且消耗肺气,故用人参、甘草以益肺气,即《黄帝内经》所谓:“损其肺者,益其气”。甘草又有调合诸药之功。若痰多者,加贝母、瓜蒌清化热痰。燥甚津伤而血枯者,加生地以生津养血。热甚者,加犀角、羚羊角或牛黄清其大热,以防深入营分。

本证与桑杏汤证比较,虽均为温燥伤肺,但桑杏汤证是燥热初袭肺卫,属卫分证;本证是单纯肺中燥热,属气分证。桑杏汤证干咳,恶风寒而病程短;本证干咳,不恶寒而病程较长。桑杏汤证是单纯燥热;本证属燥热甚而气阴两伤。

【文献选录】

“诸气郁,诸痿喘呕之因于燥者,喻氏清燥救肺汤主之。”(《温病条辨·上焦篇第五十八条》)

【按语】 《素问·至真要大论篇》云:“诸气月贲郁,皆属于肺”,“诸痿喘呕,皆属于上”。这两句指出多种喘息气急,气滞胸闷的证候及痿证,和上焦肺的关系甚为密切。吴鞠通更进一步明确指出肺燥可以导致喘息气急,气滞胸闷,也可导致痿证(包括肺痿),这一类肺燥证候,应以喻嘉言所组创的清燥救肺汤治疗。喻氏的清燥救肺汤,从临床实践上充实了《黄帝内经》的理论,对后世治疗燥热伤肺的证候有很大指导意义。

【验案】 燥热伤肺

袁某男 37岁 1953年9月25日初诊

时当秋令,久旱无雨,发热头痛,体温38.3℃,干咳痰少,今晨痰中带血,鼻干咽燥,心烦欲饮,自觉乏力短气,自服橘红丸12丸(每日4丸,连服3日),病情益增。证属秋感燥热,肺津受伤,本当用甘寒清润之法。但自服橘红丸,其方本为燥湿化痰,宜用于老年痰湿患者。今误服燥热之药,更伤阴分,燥咳伤于肺络,故见痰黏稠而带血渍,脉象细小弦数,舌绛干裂,仿喻昌清燥救肺法,润燥兼止其血。

北沙参25克 浙川贝母各10克 晚蚕砂12克 杏仁10克 淡豆豉10克 炒栀皮6克 前胡3克 鲜茅根30克 黛蛤散12克(布包) 鲜梨1个(连皮去核切片入煎) 三剂

二诊 1953年9月29日

连服清燥润肺止咳之药,两天来咳血已止,鼻咽干燥亦轻,夜已成寐,咳嗽痰黏成块,仍觉乏力,口干渴饮,身热头痛皆止,体温37℃,两脉弦细,数势渐缓,舌绛苔较润。此燥热渐减,阴伤少复,仍议甘寒润燥方法。

生桑皮10克 地骨皮10克 肥玉竹10克 麦门冬10克 南北沙参各15克 川贝母6克 炒山栀6克 黛蛤散10克(布包) 鲜茅芦根各30克 冬瓜子30克 三剂

三诊 1953年10月3日

节日饮酒之后,咳嗽痰血又发,身热又重,体温38.1℃,舌红口干,咳嗽胸痛较重,X线透视:“两侧肺纹理增重,支气管炎现象”,两脉弦滑而数。素体阴伤热盛,时值久旱雨少,燥热较重,咳嗽痰中带血初愈,燥热始退,阴伤未复,节日饮酒过多,且吃辛辣油腻,有助热而伤阴,再以甘寒育阴,泄热止红。饮食当慎,百日忌酒,防其咳血加重。

鲜生地30克 苏子6克 川楝子10克 黄芩10克 大小蓟各10克 炒槐米10克 黛蛤散10克(布包) 鲜茅根30克 北沙参30克 焦三仙各10克 云南白药1瓶(分4次药送下) 二剂

四诊 1953年10月6日

药后咳血未作,咳嗽亦轻,身热渐减,体温37.5℃,自述胸痛见轻,舌红糙裂,口干且渴,两脉细弦小滑,数象渐减。再以甘寒育阴,润燥止红。

鲜生地30克 川楝子10克 苏子10克 黄芩10克 白头翁10克 茜草10克 黛蛤散10克(布包) 干荷叶10克 藕节10克 北沙参25克 云南白药1瓶(分6次服) 三剂

五诊 1953年10月11日

近来咳嗽痰血未见,身热已退,体温36.9℃,经X线两肺透视已正常。两脉弦细小滑,舌红口干,饮食二便如常,嘱其停药休息一周,忌食辛辣油腻及一切刺激之品。

【按】 本例为燥热伤肺,治疗应宗《黄帝内经》“燥者濡之”的原则。但患者自服辛温燥烈的橘红丸,结果因燥就燥,病情恶化。后转用甘寒微苦之法,病人顺利好转,这说明了辨证施治的重要性。

中医治病,很讲究忌口,尤其燥热之病,辛辣油腻均须严格禁食,否则服药效果不佳。

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