胰岛肿瘤

胰岛内的各种细胞均可发生肿瘤,一般统称为胰岛细胞瘤,但最近多根据其激素合成、分泌功能的有无与种类命名,如胰岛素瘤(insulinoma)、胰高糖素瘤(glucagonoma)和生长抑素瘤(somatostatinoma)等。

功能性和非功能性胰岛细胞瘤

胰岛细胞瘤(下图)可发生于胰腺的头部、体部或尾部,其中以体尾部多见,也可见于异位胰岛(胃肠道等,尤其是十二指肠)组织中,多为单发,少数为多发。

胰岛细胞瘤

胰岛细胞瘤,注:肿瘤位于胰体部,圆形,有明显的包膜

胰岛细胞瘤的体积较小,多数在0.5~5.0cm直径内,有时肿瘤为微腺瘤,但肿瘤的大小与临床症状无明确相关性。胰岛细胞瘤的一般组织特点是:①镜下呈岛状或小结节状结构,瘤细胞为椭圆形,胞质浅染,可有分泌颗粒,瘤细胞排列不一,有时酷似巨大胰岛(下图1);②腺泡状结构,形态与外分泌腺瘤相似;③小梁状、带状排列(下图2);④弥漫性片状结构。

胰岛细胞瘤

胰岛细胞瘤,注:瘤细胞排列成团,酷似巨大胰岛,细胞为椭圆形,胞质淡染

胰岛细胞瘤,注:瘤细胞呈梁索状和带状排列

胰岛细胞瘤,注:瘤细胞呈梁索状和带状排列

根据生物学行为鉴别胰岛细胞肿瘤良恶性

诊断恶性胰岛细胞瘤可靠的标准是周围组织浸润、局部淋巴结或远处转移。下列情况有助于恶性肿瘤的诊断:①异型性明显,核染色质浓,核分裂象多;②肿瘤大,伴出血坏死;③肿瘤侵犯包膜、间质,侵入血管、神经或神经周围的淋巴腔隙等。此外,恶性胰岛素瘤细胞的第3、第9和第16号染色体常出现(62%) LOH;近来在22q上也发现基因的LOH与胰腺内分泌肿瘤的发生,特别是远处转移有关,因此检查胰岛细胞瘤细胞基因的LOH也有助于鉴别肿瘤的良恶性。

功能性胰岛细胞瘤具有胰岛激素分泌功能

  1. 胰岛素瘤:起源于胰岛β细胞的肿瘤,绝大部分为良性,极少数为癌。约10%为散在的胰岛微腺瘤,另约4%属于Ⅰ型多发性内分泌腺病(MEN-Ⅰ)。肿瘤多单发,体积小,多数直径小于2cm,为实体包块,包膜完整。镜下,肿瘤细胞呈实体性或脑回梁状结构,Bouin-醛复红染色呈阳性反应,细胞内可见分泌颗粒,颗粒为胰岛素/胰岛素原阳性物,嗜铬素A反应弱阳性。有些瘤细胞亦呈胰高血糖素、生长抑素或胃泌素阳性反应,但胰岛素瘤的诊断必须以高胰岛素血症、低血糖症和肿瘤细胞的胰岛素颗粒强阳性反应为前提。
  2. 胰高血糖素瘤:来源于胰岛α细胞的胰腺内分泌肿瘤,罕见,大多数为恶性(60.7%)。最具特征的临床表现为皮肤坏死性迁移性红斑。该肿瘤多数侵及胰尾及胰体,少数位于胰头。肿瘤直径多在20~50mm,>51mm的肿瘤66.7%有转移。肿瘤呈实性抑或囊实性,质地因肿瘤间质比例不同而异。镜下组织结构多样,表现为梁索状、腺样和实性巢团状等。大多数肿瘤细胞嗜银和嗜铬蛋白染色阳性,抗胰高血糖素抗体染色阳性,NSE阳性。电镜下可见到圆形的内分泌颗粒及特征性的A颗粒结构。胰高血糖素瘤在组织结构、细胞形态及超微结构方面与其他内分泌肿瘤相似,诊断与鉴别诊断有赖于胰高血糖素标记阳性,并要除外或排除合并其他内分泌肿瘤。有报道,肿块直径>50mm,或瘤细胞表达Ki-67抗原及增殖细胞核抗原(PCNA)的细胞核数目增加时,提示恶性。恶性胰高血糖素瘤可分泌多种APUD激素物质,有时与胃泌素瘤混合存在。
  3. 生长抑素瘤:又称δ细胞瘤或SS细胞瘤,多为恶性,常位于胰头部和胰外十二指肠等处。当肿瘤直径>2.0cm时,转移率显著增加。十二指肠生长抑素瘤内常有砂粒样物。电镜下的分泌颗粒与正常δ细胞颗粒相似,生长抑素反应阳性,但有部分细胞呈降钙素、ACTH或GRP(胃泌素释放肽,gastrin-releasing peptide)阳性反应。生长抑素瘤的最佳定位方法是生长抑素类似物(如octreotide)或其受体的核素标记扫描。
  4. 胃泌素瘤:又称G细胞瘤或溃疡性胰岛细胞瘤。临床上有Zollinger-Ellison综合征表现。肿瘤多位于胰腺,其次为十二指肠和胃窦部,极少数位于肝、肠系膜、胰腺旁淋巴组织甚至卵巢中。胃泌素瘤60%为恶性,单发或多发,可为独立存在的肿瘤,或为MEN-Ⅰ的表现之一。其病理特征是岛状细胞瘤,由相同的柱状细胞组成,胞质较少,核仁明显并可见核分裂。瘤细胞银染色阳性。电镜见胃泌素颗粒位于细胞质中。
  5. 血管活性肠肽瘤(VIP瘤):少见,亦称腹泻性胰岛细胞瘤或水泻-低血钾-胃酸缺乏综合征(WDHH综合征或Vener-Morison综合征)。大体及镜下形态与胃泌素瘤相似,但VIP染色阳性,一些肿瘤细胞还可有PP、降钙素、HCG/ HCG-α亚基的阳性表达。
  6. 类癌:主要见于肠道,胰腺类癌极少见。它是一种低度恶性、生长缓慢的肿瘤,但早期易发生周围淋巴结和肝脏转移,其组织细胞形态与肠类癌相同,内含EC颗粒(分泌5-HT),可有多种神经肽类激素阳性反应。
  7. 胰多肽瘤(PP瘤):罕见。肿瘤形态表现无特异性,主要根据PP阳性反应确诊。
  8. 混合性胰岛细胞瘤:如上所述,许多胰岛细胞瘤的分泌颗粒中含有多种激素成分。血中见相应激素水平升高,出现非典型性和多样性临床表现。

无功能性胰岛细胞肿瘤无特异内分泌表现

镜下细胞形态与功能性肿瘤相似,但发现时肿块体积较大,大部分为恶性。现发现许多无功能性胰岛细胞瘤也能分泌多种肽类激素,这说明,有或无功能性胰岛细胞瘤在激素合成或分泌方面没有本质区别。所以,胰岛细胞肿瘤的诊断必须以免疫组化、激素颗粒定位和电镜观察为主要依据,并对细胞类型按分泌的激素类别进行分型。

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