皮肤的冷冻治疗（原理、方法及适应症和禁忌症）

作用原理
冷冻疗效的影响因素
冷冻治疗方法

适应证
不良反应及并发症
注意事项

冷冻治疗是应用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到治疗目的的一种方法。因其简便易行，故在皮肤科广泛应用。

作用原理

1．组织坏死作用　低温可通过以下几个方面引起组织坏死：①机械损伤：低温可使细胞内外水分形成冰晶而致机械性甚至致死性损伤；②细胞中毒死亡：细胞内外冰晶形成，可使组织中电解质浓度增高和（或）酸碱度发生变化，导致细胞发生中毒而死亡；③细胞膜类脂蛋白复合物变性：冷冻可致细胞生物膜结构破坏，通透性增加，选择性改变，从而导致细胞代谢障碍，破裂，直至死亡；④血液循环障碍：低温引起血管收缩，血流减慢，并致血管内皮肿胀、坏死，血栓形成，最终致使组织、细胞缺血性坏死。

2．冷冻免疫反应　冷冻杀伤组织细胞后，损伤的组织可成为抗原刺激物或释放抗原物质而诱导产生抗体，从而激发冷冻免疫反应（cryoimmunology）。有研究证实冷冻后患者总T细胞、T辅助细胞、T抑制细胞和HLA-DR+细胞明显增加。临床上冷冻治疗原发性肿瘤时，转移性肿瘤可随之消失，其机制是：冷冻后致使广泛组织损伤，产生多种细胞因子（IFN、IL-2、IL-6、IL-4和TNF），从而促进CTL分化，并增加主要组织相容性复合体（MHC）和细胞间黏附分子在肿瘤细胞表面的表达；抗原提呈细胞吞噬肿瘤细胞碎片，在其表面可出现MHC Ⅱ类抗原；同时，冷冻还可使肿瘤细胞表面抗原释放。上述因素有利于机体识别并消除肿瘤细胞。

3．麻醉作用　低温可降低末梢神经的敏感性，对于小而分散、浸润麻醉有困难的皮损，可行冷冻麻醉来配合其他疗法（如CO2激光等），这不仅利用冷冻的麻醉作用，同时也可体现其治疗作用。

冷冻疗效的影响因素

1．制冷剂　制冷剂的种类较多，制冷温度越低，对组织细胞的损伤越大。目前在皮肤科临床以采用液氮为主，与其他制冷剂相比，其具有如下特点：

制冷温度低，沸点为-196℃，对组织的破坏作用大；
化学性质稳定；
不易燃、易爆；
无毒性、刺激性和腐蚀性；
来源丰富，价格便宜；
储存、使用方便。

有文献报道，冷氦气有可能成为不远的将来所使用制冷剂，通过使用特制装置，调节冷氦气与常温氦气的混合比例，根据要求调节治疗所需的喷雾气体的温度（常温至-185℃）。但是，由于其装置及操作过程复杂，且氦气价格昂贵，故目前尚难在临床推广。干冰是一种固态制冷剂，升华时可达到-78.5℃的低温，但因其不易保存，制冷温度不如液氮低，故现已基本被淘汰。

2．冷冻方式　由于温度骤降对组织的损伤大，因此，同样使用液氮并治疗相同的时间，当采用喷射法达到快速冷冻时，与接触法相比不仅作用深度深，且对组织所致损伤亦大。

3．冷冻时间　在一定范围内，冷冻时间的长短与冷冻强度呈正比。有实验证明，在10mm以内的组织冷冻曲线中，以1分钟内为最快，3分钟时温度曲线趋于平坦。

4．冻融次数　冷冻使组织结成冰块后，让其完全自然融解，称为一次冻融。多次冻融可加深冷冻的深度，减少活细胞的残存率，因此对组织具有更大的破坏作用。

5．压力　冷冻时，施加一定压力，减少局部血流，减少温度的散失，可使局部的温度更低。

6．组织特性不同组织（或细胞）的类型、含水量、导热性及血管分布等，均可成为影响冷冻的因素。黑素细胞和上皮细胞对冷冻反应敏感，故冷冻疗法极易致色素脱色；神经纤维对冷冻有一定的抵抗力；软骨和骨组织对冷冻不敏感，因此，冷冻疗法是耳廓和鼻翼等部的皮损的首选疗法之一。血管丰富的组织可使冷冻的效率降低，而缺血组织可提高疗效。

冷冻治疗方法

1．棉签法　该法是最简便的方法，根据皮损的大小，准备相应的棉签并浸蘸液氮，迅速放置于皮损上并施加一定的压力。此种疗法适用于小的表浅性损害的治疗，如扁平疣、脂溢性角化症或斑秃等。

2．接触法　与棉签法相同，该法治疗时将治疗器直接与皮损接触，可分为封闭式接触治疗法和浸冷式冷刀法两种。

（1）封闭式接触治疗：治疗时需要特制的冷冻治疗机，液氮由储存罐内通过导管喷于治疗头上而使之冷却达到治疗所需的温度，然后将治疗头放置于皮损上进行冷冻。由于治疗头不断接受液氮而保持恒定的温度，因此可根据需要进行长时间的治疗，并可根据皮损大小而选用合适的治疗头。本法适用于较为深在损害的治疗。

（2）浸冷式冷刀：是用能存储低温的金属圆柱，一端装有不同面积的治疗头，一端装有隔温手柄。应用时，将其浸入液氮中，待冷刀的温度与液氮相等时，取出冷刀套上保护套即可进行冷冻治疗，治疗时刀头与皮损紧密接触，必要时冷刀应重新浸泡。此方法使用方便，制冷剂损耗少。适用于各种范围不大的浅表和深在皮损的治疗。

当制冷剂作用于组织时，低温向深部和周围扩散，形成冰球并不断扩大。冰球向周围扩大的范围与深度大体上成一定的比例。如用液氮进行接触冷冻治疗时，从冷冻头边缘向周围扩展的宽度，与冷冻中心处向下扩展的深度约略相等（图1-13-5）。如用液氮不断地喷射于损害中心，则表面结冰范围的半径约2倍于中心处结冰的深度。因此，从冷冻表面结冰的范围，大致可以判断组织结冰的深度。在冰球内，各处的温度并不一致，在制冷剂接触处的温度最低，接近于制冷剂温度，由此向边缘，温度逐步升高，形成同心圆状的不同温度的等温曲线。一般认为，细胞致死的温度线应低于-20℃，而冰球边缘的温度接近0℃。因此，在冷冻治疗时，冰球的大小必须超出病变组织一定范围，才能给予整个病变组织足够的低温，将病变完全去除。

图1-13-5　冷冻治疗区域向周边和深度扩展关系模式图

（3）喷射法：装在密闭容器中的液氮由于蒸发而产生压力，可通过容器上的喷嘴直接喷射到皮损上，以行冷冻治疗。此法属于快速冷冻，故其作用最强，适合于面积较大、表面凹凸不平和深在损害的治疗。在喷射治疗时，应对周围正常皮肤进行保护。

冷冻治疗皮肤恶性肿瘤，必须采用快速冷冻，且应反复多次冻融，治疗时应使距肿瘤边缘和基底部5～10mm处的组织温度降到-40℃以下，这样才能有效地杀灭肿瘤细胞。

适应证

良性皮肤病

（1）各类疣：对寻常疣的治愈率可达95％以上。掌跖疣的治愈率则较低（50％～60％），在治疗前尽可能削去表面的角质，以提高疗效。对甲周疣，冷冻治疗可作为首选，该方法不会因损伤甲母而影响甲的生长。另外，对其他疣如尖锐湿疣、扁平疣、传染性软疣，冷冻治疗均有良好疗效。但是，冷冻疗法无论治疗何种疣，多数需反复多次治疗。

（2）皮肤良性赘生性损害：如疣状痣、毛发上皮瘤、结节硬化症的面部皮脂腺瘤、汗孔角化症、脂溢性角化症等损害，冷冻治疗不仅有效，且可获得良好的美容效果。

对瘢痕疙瘩，冷冻治疗是首选疗法之一，特别是损害较小、散在、多发的病人。约半数以上损害在治疗后不再复发。但治疗本病，为提高疗效，减少复发，仍多采用联合疗法。

冷冻治疗血管瘤虽有一定疗效，但应持谨慎态度。对面积小而表浅的发展中损害，方可冷冻治疗。面积较大或较深在的损害，则不宜采用该疗法。因冷冻常不能阻止损害的继续扩大，且易并发出血、感染。愈后遗留明显的瘢痕，影响美容。

（3）炎症性增生性疾病：如结节性痒疹、疥疮结节、肥厚性扁平苔藓、增殖性盘状红斑狼疮等，冷冻治疗均有良好疗效。对着色芽生菌，冷冻联合内服抗真菌药物治疗，可明显加速疾病的痊愈。

（4）色素性疾病：冷冻治疗雀斑有良好疗效，应用浸冷式冷刀治疗更为方便。冷冻也可用于老年性黑子、色痣等的治疗，但对面部色痣的治疗应持谨慎态度，因可致色素脱失斑而影响美容。

（5）其他：冷冻用于治疗斑秃、硬化萎缩性苔藓、囊肿性痤卷、黏液囊肿、结节病等皮损，均有一定疗效。

恶性皮肤肿瘤及癌前损害对损害　小的非色素皮肤癌（基底细胞瘤或鳞状细胞癌）冷冻治疗有良好疗效，治愈率可达95％～98％。由于结缔组织、骨、软骨组织对低温有较好的耐受性，发生在耳廓、鼻翼的肿瘤，应用冷冻疗法可保留更多的正常组织，从而获得良好的美容效果。另外，Kaposi肉瘤的斑状和丘疹状损害、恶性黑素瘤、老年性恶性黑子等，冷冻是可供选择的疗法。对鲍恩病、光线性角化、黏膜白斑等癌前损害，由于病变表浅，冷冻更易进行，疗效也高。

不良反应及并发症

疼痛　可有不同程度的疼痛，因人而异，多为暂时性，部分可持续数小时甚至数十小时。一般均能耐受而无需特殊处理，严重者可给予止痛剂。
水肿　治疗后均有一定程度的水肿，治疗后即刻发生，在组织疏松的部位如眼睑、唇、舌、包皮和阴唇等可致严重水肿，一般在1～2天内可逐渐自然消退。
水疱与血疱　疱的形成及严重程度与冷冻强度有关，一般在24小时内形成，轻者为水疱，重者可发生血疱。疱小者一般无需特殊处理，对于较大的水疱或血疱应在无菌条件下抽取疱液，这可明显减轻患者的肿痛感，同时应保护创面，避免感染。
皮下气肿　当局部皮肤有破损时进行喷射治疗，可致皮下气肿发生，如范围小一般不需处理，1～2天可自行消退。
色素脱失　因为黑素细胞对低温敏感，故此现象易发生于皮肤较黑的患者。程度轻者在数月内可消退，而重者则为永久性。
色素沉着　是炎症后色素沉着，较常发生。冷冻后避免日晒或使用防晒用品可使其发生减少或程度减轻。一般数月内可逐渐消退。
继发感染　在深度冷冻后，由于皮肤破溃或处理水疱和血疱后，未能有效地保护创面而易致感染发生，因此，冷冻治疗时、处理水疱时以及术后的创面均应按要求操作、处理。
出血　多发生于治疗肿瘤和血管瘤后的7日左右，其原因为结痂或血栓脱落，也可能是血管破裂而致。可采用压迫止血，必要时应手术结扎、缝合。
感觉障碍和麻痹　这是由于冷冻损伤了神经末梢所致，故在治疗指侧、耳后等部位时，应注意避免损伤神经。由于神经纤维对冷冻有一定的耐受性，故此现象较少发生。
附属器损害　由于冷冻易损害毛囊和汗腺，故常可致治疗局部毛发脱失和少汗。
瘢痕形成　多为柔软的萎缩性瘢痕，极少发生增殖性瘢痕。
系统性反应　部分患者接受冷冻治疗后，全身发生风团等急性荨麻疹样反应，极少数患者可出现休克现象，表现为头晕、心悸、血压下降、心脏传导阻滞等。因此，治疗时患者应采取卧位，如出现症状应及时处理。